随着我国人口老龄化进程加快及居民生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的发病率不断上升，成为影响国民健康的重大公共卫生问题。 据统计，全国目前约有超过2.45亿名高血压患者和1.14亿名糖尿病患者，患病率高达27.9%和11.2%，患者疾病负担较重。

我国基本医疗保险建立初期，以“保大病”（即保障住院医疗服务）为主要目标，对慢性病这种以门诊用药治疗为主的疾病保障程度较低，慢性病患者的门诊就医需求难以充分满足。目前，我国门诊慢性病保障政策缺乏统一性和均衡性，许多地区探索建立了普通门诊统筹或门诊慢性病（或称门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病等）统筹制度，提高慢性病患者治疗依从性和患者健康水平。

本文以患病率较高、当前国家重点关注的“两病”（高血压和糖尿病）为研究对象，检索各地人力资源和社会保障局、医疗保障局等官方网站，梳理全国4个直辖市和27个省会城市（不含港、澳、台）的门诊慢性病保障政策，研究时间为2019年8月—2022年10月。本文系统梳理总结了各地门诊慢性病保障制度的异同点，分析我国门诊慢性病保障现状，为完善我国门诊慢性病保障提供建议。

我国门诊慢性病统筹模式和保障水平

一、统筹模式

基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。总体来说，门诊慢性病统筹是我国目前主要保障模式。

1.普通门诊统筹。本文研究的31个城市中，仅北京市、天津市、上海市等少数城市建立了相对充分的普通门诊统筹，参保人在满足起付线（职工医保650元—1800元、居民医保100元—500元）后即可享受50%—90%的报销待遇，且封顶线较高。较高报销比例的门诊统筹模式可以有效保障慢性病患者的就医需求，减轻患者经济负担。

2.门诊慢性病保障。大多数城市的职工医保尚未建立门诊统筹，个人账户金额有限且不能互助共济。居民医保的门诊统筹待遇水平也普遍偏低，慢性病患者的门诊费用负担较重。为此，各地针对糖尿病、高血压等慢性病建立了门诊慢性病统筹，给予慢性病相对较高的门诊待遇保障，减轻慢性病患者的门诊费用负担。

3.门诊慢特病保障。国家医保局要求各地市根据医保基金收支情况，结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病（或治疗方式）门诊费用纳入统筹基金支付范围。已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的“两病”患者待遇，继续按现行政策执行，确保待遇水平不受影响。未享受门诊慢特病保障的高血压、糖尿病患者，地方应将其在二级及以下基层医疗卫生机构发生的降血压、降血糖的药品费用，纳入基金支付范围，政策范围内支付比例50%以上。截至2021年6月底，此项政策已惠及超过9700万“两病”患者。

二、保障水平

我国各地门诊慢性病病种目录范围不同，保障水平参差不齐。本文以糖尿病和高血压为例，阐述各地门诊慢性病统筹保障差异。

1.病种目录范围。各地门诊慢性病统筹对糖尿病和高血压的保障，分为不保障、仅保障伴有并发症的糖尿病/高血压、保障所有糖尿病/高血压三个层次（见图1）。

对于糖尿病，北京市、上海市、呼和浩特市未将其纳入当地门诊慢性病统筹目录，其他28个城市均将其纳入门诊慢性病统筹目录。其中，15个城市直接将糖尿病纳入慢性病统筹，13个城市仅保障伴有并发症的糖尿病。

对于高血压，北京市、上海市、天津市及呼和浩特市未纳入门诊慢性病统筹。有4个城市将高血压纳入门诊慢性病统筹，23个城市仅保障伴有并发症的高血压。虽然北京市、上海市和天津市未将高血压或糖尿病纳入门诊慢性病统筹目录，但其普通门诊统筹水平普遍高于多数地区的门诊慢性病保障水平。呼和浩特市曾将高血压和糖尿病纳入当地的门诊慢性病统筹范围，但在2013年和2019年分别建立了职工医保和居民医保的普通门诊统筹后，取消了两病的门诊慢性病统筹待遇，将其并入了普通门诊统筹。

从不同地区门诊慢性病统筹保障范围来看，南方地区的保障范围更广。在北方地区，有77%（10/13）的城市仅将伴有并发症的糖尿病纳入统筹支付范围，92%的（11/13）城市仅覆盖伴有并发症的高血压。在南方地区，20%（3/15）的城市限定糖尿病并发症，80%（12/15）的城市限定高血压并发症（见图2）。不同城市疾病覆盖范围差异，也从一定程度上反映了经济发展和医疗保障水平对门诊慢性病保障的影响和制约。

从不同病种的保障范围来看，各地门诊慢性病统筹政策对高血压进行并发症限制的城市多于糖尿病，这可能因为高血压的患病率（23.2%）高于糖尿病（11.2%），对高血压病人的认定和监管也更困难。2019年11月起，在国家加强“两病”门诊用药保障要求下，原来仅将伴有合并症的糖尿病/高血压纳入门诊慢性病统筹的地区，也都将无合并症的糖尿病/高血压纳入城乡居民“两病”用药保障，对居民慢性病门诊保障进行了补充。

2.报销待遇。除沈阳市、太原市等少数地区采取定额补贴的方式进行门诊慢性病保障外，其他地区采用的是按比例报销的模式，即根据指定慢性病的门诊实际发生费用进行报销，各城市具体报销方式（见表1）。

在起付线方面，大多数地区设置了起付线，且普遍不高于1000元，职工医保的起付线略高于居民医保。部分地区对门诊慢性病不设起付线。职工医保的报销比例基本在80%以上，居民医保的报销比例在60%左右。

在封顶线方面，各地职工医保的封顶线普遍高于居民医保，具体标准差异较大。封顶线较高的地区，一般是将门诊慢性病与住院封顶线合并计算，例如济南市职工医保封顶线60万元、天津市职工医保45万元。其他地区门诊慢性病的封顶线多与住院分开计算，具体标准基本都在1万元以下，其中，职工医保多为3000元—6000元，居民医保多在3000元以下（见图3）。

总体来说，各地区根据当地医保基金保障能力，对门诊慢性病患者基本用药需求予以保障，但对伴随并发症的保障水平有所不同。

3.共病处理方式。慢性病之间通常存在相关性，糖尿病患者也可能同时患有慢性肾病、心血管疾病等疾病。研究表明糖尿病患者合并高血压的患病率在50%以上，多种慢性病的叠加会加重患者的经济负担。针对患有多种慢性疾病的患者，不同地区制定了不同的保障政策。我国门诊慢性病统筹对共病的保障主要分为三种模式（见表2）。

第一种是对共病患者提高封顶线，这是大多数城市采用的主流做法。由于患者在治疗多种疾病时所使用的医疗资源可能会重叠，增加的支付限额通常低于原来单个疾病的支付限额，这种管理方式在当前医保管理水平下可能较为适宜，但各地增加的支付限额差异较大。

第二种是多病共享待遇。部分地区在设定门诊慢性病报销待遇时，已考虑了共病患者的医疗需求，这些地区针对门诊慢性病的封顶线设置通常较高，并与住院共享待遇。

第三种是报销限额分别结算。在少数地区，对于共病患者的限制比较宽松，若患者患有统筹范围内的多种疾病，这些疾病可以按照各自的报销规则分别结算，互不影响。

4.医保支付方式。本文研究案例中，仅天津市和重庆市对糖尿病或高血压开展了门诊医保支付方式改革。除这两个城市外，其余地区仍以按项目付费作为门诊慢性病的主要支付方式。

天津市自2014年起选取部分试点医院开展糖尿病按人头付费，签约患者需选定一家医院作为随访检查和取药的医疗机构。医保经办机构按照固定费用标准与医疗机构进行结算，结余留用，超支不补。2022年，天津市将这种支付方式推广至全市，并从按人头付费转为按人头总额付费，以签约患者2019年度糖尿病门特医疗费用为付费基准，医保经办机构按医疗机构签约的所有患者的付费标准总额进行结算，并依据诊疗指南设立糖尿病健康管理诊疗事项。

重庆市2021年起对居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者实行按人头付费。患者自愿选择一个乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构，由该机构负责患者的复诊、检查、供药，满足患者门诊医疗服务需求。高血压付费标准为30元/人月，糖尿病为70元/人月。

一、我国门诊慢性病保障程度总体适度

目前，我国尚未全面建立完善的普通门诊统筹保障体系，各地主要通过建立门诊慢性病统筹目录以及城乡“两病”用药保障机制来保障慢性病的门诊治疗。现阶段，我国门诊慢性病总体保障水平适度，基本满足患者早期的就医需求。但慢性病患者常常合并多种疾病且互为危险因素，这些患者的年均治疗费用可能超过1万元。对于这部分患者的治疗需求，各地在按照国家要求调整统账结合的筹资结构后，提高地方统筹基金的保障能力，进一步完善门诊保障机制，增强对慢性病相关合并症或并发症的保障。

二、区域间门诊慢性病保障不均衡

不同地区门诊慢性病保障水平存在明显差异，包括病种保障目录不统一、报销待遇差异大、不同险种间差异明显等。总体上，经济发达地区的保障水平相对较高，职工医保比居民医保待遇更高，这与不同城市及不同险种的筹资水平相关。筹资水平受地方经济发展、财政和医保基金承受能力以及居民收入水平差异的影响。

目前这种分散化、碎片化的统筹模式，导致不同地区对慢性病的保障政策缺乏统一性和均衡性，增加了医保制度整合的成本以及提升医保统筹层次的难度和阻力。随着门诊跨省异地就医直接结算的实施，患者在不同省市之间流动，执行就医地报销目录和参保地报销待遇，这种不均衡的区域保障待遇也会影响不同地区参保居民的获得感和幸福感。

三、慢性病健康管理激励机制薄弱

慢性病健康管理缺乏与健康结果相关联的激励机制，慢性病健康管理效果有限。在现有的保障模式下，各地主要致力于解决慢性病门诊医疗费用负担问题，对于慢性病健康管理的关注度不高，目前仅有天津市将糖尿病健康管理纳入医保支付管理范围。在按项目付费的传统支付方式下，患者疾病越严重、医疗费用越高，医疗机构收益越高，医疗服务提供方缺乏主动开展健康管理的动力，不利于提高全民健康水平，医疗资源浪费现象严重。

讨论与建议

为进一步完善门诊慢性病的保障机制，本文提出以下建议。

一、加强门诊慢性病保障制度顶层设计

国家可从顶层设计层面进一步完善门诊慢性病保障政策，逐步统一管理原则和政策，从无保障向有保障、从参差不齐向公平统一、从购买治疗和药品服务向购买健康结果转变，提高政策设计的整体性和规范性，保障参保居民待遇的公平性和协调性。

在充分调研、循证决策的基础上，进一步组织好对用量大、生产供应链成熟的慢性病药品的国家或区域集中带量采购。切实发挥家庭医生“健康守门人”的作用。根据慢性病人群发病率、药品使用规律和医保待遇水平等情况，落实基层医疗机构和家庭医生的健康管理和费用管理责任，减轻慢病患者负担。

二、加快完善门诊保障机制

针对区域间门诊慢性病保障差异大的问题，多地已逐步在省级层面统一慢性病的病种和用药目录等内容。在此基础上，各地应加快落实国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）中“要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的要求，打破不同病种之间的待遇界限，不限制患者的具体疾病，建立全面的门诊统筹制度。各地可根据当地人口学以及流行病学特征估算人群发生所有疾病的门诊治疗总费用，结合当地基金可承受能力合理设定支付标准。对于部分年治疗费用高、对患者家庭负担重的病种，可继续延续门诊慢性病统筹的管理模式；对于年治疗费用相对较低的病种，转轨并入普通门诊统筹。

三、推动门诊支付方式改革

通过经济激励的方式鼓励医生慢病管理，推动门诊支付方式改革。门诊慢性病按人头付费，将门诊治疗费用打包支付，建立“结余留用、超支不补”的激励引导机制。一方面，有利于控制患者医疗费用的不合理增长；另一方面，也有利于激励医生对慢病患者进行早期干预控制，使患者维持稳定的健康水平，医疗服务提供者也能获得经济奖励，激发医疗服务提供者的积极性。

各地可基于本地门诊慢性病的历史数据，确定合适的打包付费标准，在门诊单病种打包付费经验逐渐成熟的基础上，扩展至对全病种门诊总费用实行人头总额付费。除此以外，在支付方式细节设计中，应进一步考虑对家庭医生或基层医疗机构就诊患者给予更多的政策优惠，鼓励分级诊疗，推动基层首诊。同时，在协议中明确对疾病控制效果的考核，加强对医疗服务提供者的行为约束，通过经济激励的方式，调节和引导医患行为，实现多方共赢。（ZGYB-2023.01）

作者 | 朱玄 天津市第一中心医院、陈莉莉 河南省第二人民医院、吴晶 天津大学药物科学与技术学院