作为美国最大的PBM公司，CVS对药价的走势有着举足轻重的影响。不过，虽然PBM本身聚合了大体量的用户以获得对药企的优势谈判能力，但是，随着医保和商保公司本身的需求转变，PBM公司也需要转变原先的运营模式来应对市场趋势的变革。

近日，CVS宣布其成立了一家专门的生物类似药公司：Cordavis，主要与药企联合提供生物类似药。Cordavis提供的第一款生物类似药是诺华旗下的山德士生产的修美乐仿制药Hyrimoz，Hyrimoz在今年4月刚推出时候的标价是6600美元，只比修美乐的7000美元/月下降了5%多一点。但在2024年，Cordavis推出的Hyrimoz的标价将比修美乐低80%。这也将意味着CVS也将从高标价高返点的PBM传统模式进入低标价低返点的新模式。

与Optum和ESI相比，作为最晚提供修美乐仿制药的三大PBM之一，CVS在即将到来的生物类似药浪潮上明显较为被动。由于CVS的市占率高达33%，其在药价上的返点收入也相当高，要其自身放弃高标价高回扣的模式是不可能的。但市场变革的浪潮正在到来，这一浪潮是由美国医保Medicare带动的。由于Medicare是美国医疗市场的标杆，其他所有价格都是围绕着Medicare上下浮动的。随着IRA法案的通过，美国药价改革正式开启，原先高标价高返点的模式明显受到冲击。

不过，并不是只有PBM不愿意变革，营利性保险公司也希望维持高药价，因为高药价也有助于其维持营收增长。保险公司维护高药价有三个原因：返点收入、保费收入和药品销售收入。首先，药企的返点现在90%都流入保险公司自身，成为其收入来源之一，这与药企谈判直接获得折扣价相差不大。但如果药价直接下降，这笔巨大的返点费用就彻底消失了，保险公司一分钱都拿不到，这也是为什么保险公司不愿意药价下降的原因。

其次，如果药价大幅下降，理赔费用将出现明显下降，高保费体系无法维持，一旦保费下降，保险公司的营收将出现明显下降，这是动摇保险运营体系根本的，所以高药价体系一定要维持。

最后，保险公司下属的PBM不仅制定药品目录和确定药价，自己也销售药品，而且是最大的特药零售商。一旦药价持续下跌，PBM旗下的特药药店收入也将出现明显下降，这对集团化运营的保险公司来说显然是得不偿失的。

但是美国并不是只有营利性的保险公司，还有很多非营利性的保险公司和大量的企业自保模式，尤其对自保企业来说，医疗开支是他们的成本而不是营收，他们更希望降低成本。因此，虽然营利性保险公司和PBM都支持高药价，但自保企业却希望降低药价，而这就是商业市场药价变革的突破口。

长期以来，美国商保市场被认为是主要由大型营利性保险公司构成，但实际上，美国55%的私营企业工作人群是由企业自保。美国大企业为了降低医疗费用，很多时候会选择自保的形式来为员工提供医疗服务。因此，除了联邦医保和商保，企业自保（ASO）市场也是一个巨大的市场。ASO自保企业免于受州商业保险法规监管，而且不用付保费税，还能更为有效地控制成本。

根据Employee Benefit Research Institute (EBRI)在2023年的调研报告显示，从1996-2022年，私营企业工作人群的自保覆盖率从46%上升到55%，2022年，超过74%的拥有1000名员工以上的企业选择了自保模式。此外，中小企业也开始考虑ASO。将近20%的100人以下的中小企业选择了ASO模式。

由于自保企业不可能自建PBM，他们将药品福利外包给类似CVS这样的第三方公司，但大型PBM公司已经形成了从药品中盈利的商业模式，高药价高返点的模式对企业的成本压力巨大，这也引发了企业的不满。2016年，20家（目前已经增加到59家）美国的大企业成立了自己的自保共同体Health Transformation Alliance（HTA），这些企业加起来覆盖了400万员工和270亿美元的年度医疗开支。HTA聘请了由SSM Health和大型零售商Costco联合成立的Navitus Health Solutions来为其提供PBM服务。Navitus已经有870万用户，将所有药企提供的返点和回扣都返还给企业和保险计划，并在药价上提供更高性价比。

除了自保客户，非营利性保险公司对PBM的影响也在逐渐显现。在2023年早些时候，BSCA（加州蓝盾）与由40家医院联合成立的仿制药公司Civica Rx达成协议，以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药，而CVS在药品目录中的强生生产的原研药高达3000美元。由于CVS不愿意将仿制药纳入报销，与BSCA僵持了5个月，最终导致BSCA在合同到期后不再与CVS续约。

由于为自保客户、非营利性保险公司以及医保服务是CVS占比很大的一块业务，受到客户的挤压后，CVS不得不顺应市场趋势来改革。但这只是商业市场药价变革的开端，随着医保药价改革对生物类似药的推动，生物类似药供给将大幅增加，改变了原先受到专利丛林困扰下的短缺，这将明显给予商保和自保公司更多的选择，从而带动高药价整体性的下行。