党的二十大报告指出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度”。结合《“健康中国2030”规划纲要》规定，中国将逐步健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，整合城乡居民基本医保制度和经办管理，并健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡；完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例；进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医疗保障体系成熟定型。为达到这一规划纲要的目标，我们需要审视医疗保障筹资端的基本筹资逻辑。

中国医疗保障在国家治理框架下的政策体系基本成型，而从中微观治理能力现代化的视角来看，仍然需要进一步调整和优化。具体可以从两个方面来看：

一是医疗保障政策体系的协同性仍处于较低水平，更为精细和协同性的顶层设计还需要进一步强化。虽然《社会保险法》明确规定基本社会医疗保险实行省级统筹，但目前统筹层次仍然参差不齐，绝大多数的基本医疗保险仍然停留在县级统筹层面；与此同时，医疗保障政策横向整合虽然有了较大的推进，如新农合与城镇居民的基本医疗保险进行了整合，但实际上，从非寿险精算的学理视角来看，与基本养老保险政策的逻辑不同，基本医疗保障在一个区域内，不能按照人群、城乡、区域和职业来划分。由于历史的原因，中国的基本医疗保障碎片化较为严重，不同的人群间存在较大的支付能力偏差，这需要向医疗保障精算基础的学理溯源，探寻有效的基本医疗保障的整合路径。

二是从医疗保障政策的治理过程来看，管理的低效使得医疗保障在筹资端体现为筹资能力的不足和筹资基数的“弹性”，而筹资费率的“刚性”和筹资基数的“弹性”，使得医疗保障筹资水平仍然处于不确定和不充分的状态。由此来看，单一要素很难去解释和解决中国医疗保障费用持续上涨和医保基金压力持续加大的困境，而需要综合分析环境、法律、政策和管理等来凝练要素。

从学理层面来看，可以通过一条系统逻辑链来展开：“底线-权益-差异”正义价值取向应构成资源配置的基本划分原则，即医疗保障筹资受制于“底线-权益-差异”的原则，底线公平的医疗救助的财政融资的预算原则，医疗保险社会融资的权益性正义原则和商业健康保险的市场融资的个人风险融资原则，以这三种价值取向的筹资原则的有机结合为导向构筑医疗保障筹资治理体系。构筑这一筹资体系需要前置性约束的是支付端的价值性医疗支出，而这一过程又要诉诸于行政对经办、医药服务机构的全过程行政监管的效能，以及经办对医药服务性机构的合约性约束。在医疗保障的筹资、支付和监管的管理闭环下能够有效地实现价值医疗，医疗的最终目的是实现健康。所以，从公共卫生系统来看，医疗保障系统需要不断地与公共卫生系统进行协同治理，从治已病向治未病的价值医疗理念演进，从医疗治理向健康治理转型。在此基础上，再去审视“底线-权益-差异”正义价值取向下医疗保障筹资的理论建构及实现路径才会产生更大的效能性。

医疗保障筹资结构治理的前置性约束机制

医疗保障筹资问题是医疗保障制度构建的表征窗口，其内核性问题在于医疗保障筹资宏观治理模式的探索与医疗保障筹资结构性治理的前置性约束机制的生成。为了深入分析这两个问题，我们需要放眼审视世界不同国家的医疗保障宏观治理模式及结构性治理的前置性约束的发生机制，学习其他国家优秀经验，并结合中国基本国情，以此来重新厘定中国医疗保障改革发展中的模式定型问题。

（一）医疗保障筹资宏观治理模式的世界性探索

从改革历程和政策定型两个维度看，人类社会对医疗保障的探索模式分为三类：

一是以英国为代表的国家医疗保障模式。英国医疗保障制度的特点是制度覆盖面广。英国医疗保障的主体是遵照1946年出台的《国民健康服务法》来进行筹资的，以国家税收作为主要基金来源而形成国民健康服务筹资体系，通过市场来筹资的商业医疗保险仅仅是一种全风险的筹资模式。由此可见，英国的医疗保障筹资宏观治理模式中，国家承担了绝大比重医疗保障筹资的费用。由于税收成为了英国医疗保障制度的筹资机制，由此体现出了完美的公平性。从财政角度来看，英国国民保健服务所需费用的90%以上由财政税收负担，社会保险总额也会按一定比例汇入其中。无论是劳动者还是一般居民，都略去了个人支付能力与缴费之间的清晰对应关系，税收的全民性使得英国公民都可以得到免费的全方位医疗服务。由此，筹资不涉及医疗服务水平的提供，使得英国国民健康服务体系仅仅依据患者的实际医疗需要展开，而非根据其实际支付能力来提供，因此公平性成为英国国家医疗保障模式的最鲜明的特征。

二是以德国为代表的全民医疗保险模式。德国实行强制性全民医疗保险，国家会通过医疗社会救助体系帮助低收入群体参保。德国全民医保制度总覆盖面达到了98%以上，基本实现了应保尽保和全程覆盖。德国通过医疗保障的法典确立了以“法定医疗保险为主、商业医保为辅”的医疗保障体系，但实施医疗保障的主体是法定基本医疗保险，商业医疗保险占较小的比例。德国社会法规定，月收入低于4050欧元的劳动者须投保法定医疗保险，只有收入在此标准之上的群体，如公务员、自由职业者等可选择加入商业医疗保险体系。由此可见，德国的医疗保障体系是基于“双元并立、结构互容”的属性，构筑起具有较高稳定性和相对灵活性的保障体系。德国的全民医疗保险模式筹资机制是由雇主、雇员各承担一定比例的缴费，劳动者退出劳动力市场后由养老金来承担部分医疗保险的缴费。从医疗保险缴费的费率水平来看，缴费水平稳定在平均工资的14%左右，有效地实现了健康群体与病患群体之间、健康高风险者与低风险群体之间、长寿群体与非长寿群体之间、高收入群体与低收入群体之间彼此进行互助共济，通过非寿险精算原则来化解统筹区域内的疾病健康风险，充分体现了社会医疗保险的社会属性、风险保障属性及保障结果的公平属性。

三是以美国为代表的“国家-市场”二元有机结合的医疗保障筹资模式。美国的医疗保险制度由社会医疗保险与私人医疗保险构成。在美国医疗是一种产业，看病费用极其昂贵，若无医疗保险，家庭将难以承受巨额医疗费用。美国的医疗保障是由美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）面向美国公民与永久性居民来提供两类保障，以及由市场提供私人医疗保险，由此形成医疗保险（Medicare）、政府医疗补助（Medicaid）和私人医疗保险三项制度。

医疗保险（Medicare），是由联邦政府负责管理，各州间政策统一，向65岁以上的老年人提供的医疗保险，能够为老年人提供90%以上的住院治疗医疗费用。美国崇尚自由市场经济理念，也延伸至医疗保险领域。尽管医疗保险（Medicare）部分解决了医疗服务公共性和保障性问题，但是从筹资机制来看，在过去的几十年对医疗保险的运作仍然采用市场化的竞争性手段。当然目前美国以自由投保方式为主，但也诉诸于工资税和政府的投入来筹集医疗保险资金。政府医疗补助（Medicaid）是向美国低收入群体提供健康保障，是依赖政府财政为中低收入群体筹资而提供医疗健康服务的医疗保障筹资机制。在联邦政府的上位政策的引导下，各州政府制定适合自身的医疗保险（Medicare）筹资标准、保险程度及保障服务内容。第三类是私人医疗保险。其作为一种非工资福利，筹资方式是由雇主为雇员支付保险金，也可以自行购买私人医疗保险。多层次的医疗保险的筹资计划满足人群不同层次的医疗保障需求。美国医疗保障筹资模式更加偏重于个人的作用，尽管奥巴马医改法案的相关条例生效后，通过税收来增加医保筹资规模，使中低收入群体也能获得相对公平的医疗保险，即通过社会团结来抵御疾病的风险，这在很大程度上弥补了美国在医疗保障筹资上的个体化取向。但特朗普上台后否定了奥巴马医改方案，美国的医疗保障很快又回到了之前的个人化筹资模式。

（二）医疗保障筹资结构性治理的前置性约束机制

从人类社会对医疗保障的三类探索模式来看，无论是以英国为代表的国家医疗保障模式，还是以德国为代表的全民医疗保险模式，亦或是以美国为代表的“国家-市场”二元有机结合的医疗保障筹资模式，并没有完全清晰的优劣之分，三种模式各有优势，并相对健康运行。不同模式也深耕于其文化基础，如英国率先实现工业化，建成了世界上第一个福利国家，所以医疗保障模式呈现出显著的国家性；德国具有深厚的哲学基础，理论建构能力能够做到医疗保障制度理论逻辑自洽，较好地建成并顺利实施了医疗社会保险，后有日韩追随加入；美国是由市场经济发展起来的国家，鲜有成为国家追逐的基本价值取向，由此形成了“国家-市场”二元有机结合的医疗保障筹资模式。以上三种筹资模式都形成了各自的基金平衡机制，为何中国的医保基金出现较大的供需压力呢？我们需要首先明确医保基金出现不可持续的关键是前置性问题。这其中分为两种状况：

一是医疗保险的熵增样态。政府通过协同企业和个体以交税（或缴费）的形式形成医保基金的筹资机制，通过筹资模式形成医疗保障基金池的基金专户，由医疗保障机构通过与医疗机构或医药机构的合约签署来实施购买服务，这其中若缺乏行政监管或社会监督会存在医疗机构或医药机构诱导需求的状况，进而产生过度医疗或大尺度开药的诱导需求状况。由此，中国医保实际运行陷入熵增的无序的发展样态。

二是医疗保险的熵减样态。政府通过协同企业和个体以交税（或缴费）的形式形成医保基金的筹资机制，通过筹资模式形成医疗保障基金池的基金专户，由医疗保障机构通过与医疗机构或医药机构的合约签署来实施购买服务，这其中加入了刚性而有效的行政监管或社会监督，使得医疗机构或医药机构诱导需求的状况被持续性关注、监督和惩罚，进而杜绝了过度医疗或大尺度开药等诱导需求的不良行为。医疗保障基金能够被合理有效利用，患者得到有效的治疗。世界各国的医保制度有效运行的前提就是监管的持续性的介入和强化。由此，医保实际运行进入了熵减的有序发展样态。

纵观改革开始到中国十八大之前的医疗保障体制机制，我们发现存在的典型问题是医疗保障体制机制的不顺畅，典型特征是医疗保障投入高、效益差，最直接的原因在于监督机制的缺乏。由于缺乏强有力的行政监管和其他主体的监督，中国的医疗保障陷入了行政主导下的“床位诱导需求”市场发展理念，医疗机构不断地“吸纳”医保基金，而医疗绩效并未同步的显著性提升。实际上，医疗保障制度模式并不分优劣，制度模式往往植根于一个国家的经济、政治、社会和历史文化等多元要素的叠加，但有一项内容是各个国家均要遵从的基本法则，那就是除医疗保障制度体系本身，制度运行机制的监督管理过程同样重要，制度模式的运行必须要有全过程监管体系：无论是以英国为代表的国家医疗保障模式，还是以德国、日本、韩国为代表的全民医疗保险模式，亦或是以美国为代表的“国家-市场”二元有机结合的医疗保障筹资模式，通过国家财政将资金投入到医疗或医药机构，这中间加入了行政监管和社会监督，完成了熵减的干预过程，确保各种医疗保障模式健康运行。

医疗保障筹资、整合及统筹的底层逻辑

纵观世界三种典型的医疗保障筹资模式，无论是针对退休人群（65岁及以上）的美国医疗保险（Medicare），还是退休前后均为财政融资的英国国家医疗保障，亦或是退休前后均要缴纳社会保险费的德国医疗保险，其典型的特征是“风险-保险”的紧密耦合性能够得到有效的保障。如果风险不能够通过保险的筹资机制来进行化解，则“筹资-支付”必不能达到有效的平衡。遵照这个尺度，本文发现，以上三种筹资模式都能够在“工作-退休”的状态保障有效融资。美国退休人员的医疗保险（Medicare）的医疗支付由工作一代予以承担；英国全民免费医疗制度在国民的整个生命周期的筹资均由国家财政承担；德国完全遵照医疗社会保险的基本原理，退休前后均需要缴费。由此可见，一个健康的医疗保障制度体系的底层筹资逻辑是能够充分保障可测度的健康风险，用不同的化解机制予以对冲，其中要基于“风险-保险”的内在闭环性去化解。以此逻辑来审视中国的城镇职工的医疗保险制度，我们发现《社会保险法》规定，职工退休后不再缴纳医疗保险费，这显然不符合“风险-保险”原理，所以，必须要遵照职工基本医疗保险的筹资的底层逻辑，重新审视整个制度的设计，做到保险对风险的有效化解。

基本医疗保险从区域分设、群体分立到走上“整合-统筹”的公平统一的轨道需要理清其中的底层逻辑。医疗保障群体分立最终走向政策的整合路线，通过整合使得制度和水平在群体间的差异逐步缩小直至一体化；而医疗保障区域分设最终走向政策的统筹路线，通过统筹层次的提升，使得医疗保障制度在更大范围内实现收支的规范化管理。由此，医疗保障的改革会呈现出“筹资-整合-统筹”的基本行动逻辑和构筑框架。从基本行动逻辑来看，以筹资为基本逻辑起点，医疗保障政策先整合还是先统筹？或者同步进行？这涉及到医疗保障改革的底层逻辑。当然，中国在这方面通过不断地试点说明了这其中的逻辑先后顺序，其中典型的案例是江苏兴化居民医保与职工医保政策的全部打通试验，试验进行了两年发现政策不可持续了，政策试验最终宣布失败。政策试验为何失败呢？通过分析“筹资-整合-统筹”的基本行动逻辑和构筑框架来看，大量年轻的城镇职工选择参加居民医疗保险，导致职工医保的筹资和支付之间出现了较大的“缺口”。由于城镇职工医保和居民医保在制度上并没有实现整合，制度的支付仍然是分立的，而在管理上却先行打破两者之间的边界，职工医保中退休人员无需缴纳医保费用，由此职工医保产生了结构性的“挤兑”。这其中的底层逻辑是职工群体的风险没有被职工群体的缴费所化解，城镇职工医保制度与居民医保制度未整合，而管理的改革却走在了前面。如此整合，产生了逆向选择问题，最终，职工医保基金被“挤兑”的道德风险便发生了。这也是政策试验失败的底层逻辑。

基于此，我们可以初探医疗保障“筹资-整合-统筹”的底层逻辑：首先，医疗保障政策要逐步定型，其中定型涵盖两个维度上的改革，一是横向整合，二是纵向统筹。在逻辑先后顺序上，应该是先实施政策的整合，使得风险能够在更大群体内得到化解；然后，逐步提升统筹层次，使得风险在更大的区域内得到化解。在此基础上，再走向管理领域，再谈管理效率，逐步将关注点放到较为微观的层面，去审视基金的筹资率和遵缴率等筹资领域的问题。所以，在这个过程中，我们在了解底层逻辑的基础上，融合系统性思维去全面审视医疗保障制度的结构性改革和系统性管理的改革问题。若缺乏底层逻辑探寻和系统性思维的审视，容易落入群体内部，而局促于医疗保障的群体性内部不停地打转，最终的样态可能是在“以收定支”的筹资模式下，不同群体内部医疗保障基金能够做到相对平衡，但并不能解决健康权的均等性问题。

“底线-权益-差异”的多层次医保筹资的实现路径

医疗保障在规模化和整体性决策和实施的过程中，诉诸于DRG和DIP支付模式，使得医疗保障支付的效能逐步显现，医疗保障政策正逐步走向定型。然而，在差异性社会情境下，医疗保障在筹资端的“条件-环境”的非一致性使得我们不得不重塑医疗保障筹资的理论逻辑并探寻更加有效的实现路径。医疗保障的筹资必须要夯实学理基础，在稳定的价值取向下，找到其理论建构的社会基础。医疗保障体系的多层次性体现为社会救助系统下的医疗救助体系，维护的是底线健康权；社会保险系统下的基本医疗保险体系，保障的是权责共同体下的权益正当性；商业保险系统下的商业医疗保险体系，实现更高健康水平自我保障的正义性。那么，多层次医疗保障体系实施的价值取向是有差别的，如何构建起一条基于“底线-权益-差异”的多层次医保筹资的实现路径呢？

医疗保障筹资体系遵循的是“底线公平+正比公平+效率正义”的多层筹资结构原则，既不能遵循完全风险的市场效率原则，也不能完全采用均等化的风险原则，更不可能倚重于完全公平的社会福利原则。依据“多层筹资结构”原则，中国医疗保障政策的多元和碎片化的治理格局需要走向“先整合，后统筹”的治理图景，由此形成中国的医疗保障筹资体系，即“财政预算+社会供款+风险筹资”的多元协同供给模式。医疗救助筹资以财政预算为资金来源，体现的是底线公平；医疗保险以社会公平为导向的多主体供款作为基金来源，体现的是权益公平；商业健康保险体现的是社会差异性原则，诉诸于正比筹资原则的个体完全性风险的筹资模式。保障底线公平，体现权益公平，尊重正比公平，使得医疗保障的筹资体系更多的体现为维护国民健康权益的第一端口。在系统性治理体制与机制下最终探索出一条基于“底线-权益-差异”公平正义的医疗保障筹资的实现路径，使得医疗保障筹资逻辑最终实现从差异性走向共同体。具体来看：

遵循“底线-权益-差异”公平正义的医疗保障筹资的价值取向，在风险建构和逻辑自洽的基础上，按照非寿险精算的基本筹资原则，逐步建立和完善多层次医疗保障筹资体系。对于医疗救助筹资遵循的是底线公平的原则，属于财政融资模式，将筹资过程纳入一般财政预算。按照非寿险精算原则，对于权益性正义的基本医疗保险的筹资要遵循学理上的权责利对应的原则，筹资要走终生缴费路径。医保基金的收支要封闭运行，不能为医疗救助开支留出“口子”，若医疗救助走医保基金报销，需要将财政的缴费划入医保基金池。当然，也不能通过商业保险来为基本医疗保险“打补丁”，要通过“以支定收”的模式来合力筹集医疗保障基金，商业医疗保险的购买不能通过“以收定支”下基本医疗保障筹资的结余来购买商业医疗保险，这属于第三层次的医疗保险。各层次能够独立封闭运行，要有各自的功能性边界。

按照基本医疗保险的精算基础和筹资逻辑，基本医疗保险筹资机制是现收现付制，而现收现付制的支付端决定了筹资端，即基本医疗保险应采用“以支定收”的非寿险精算厘定的模式。基于此，退休人员实施的基本医疗费用支出要通过基本医疗保险来解决，需要相应的筹资保障机制。这其中会有两种机制，一种是通过继续缴费的方式来完成风险的建构；另外一种是通过公共财政来实施老年医疗社会福利，由公共财政为退休人员购买基本医疗保险。当然诉诸于社会福利来解决老年人的医疗保险问题，取决于国家的社会福利治理的规模、税收汲取能力和公共财政水平等因素。针对中国的实际的经济社会发展状况，本文从保险和福利两个维度提出如下针对退休人员权益的基本医疗保险筹资路径：

第一种路径是社会保险理念思路，新退休人员也要承担起一定个人基本医疗保险的缴费责任。一是老人老办法，对于已退休人员的基本医疗保险筹资，属于计划经济遗留的历史性问题，应由企事业单位承担。二是中人中办法，对于政策实施时，尚未退休的职工，由财政与个人共同筹资，可按照其横跨退休人员缴费机制建立之前与之后各自的年限，按比例分段计算。三是新人新办法，对于政策实施后加入的新职工，要终生缴费，退休后以个人筹资为主。这其中，对于领取低保的退休人员，由财政为其缴纳基本医疗保险费用；对于罹患灾难性疾病等人员，由大病医疗保险来覆盖和保障。第二种路径是社会福利理念思路，继续按照退休人员不缴费的原则，遵循非寿险精算的基本逻辑，将退休人员疾病报销纳入到基本医疗保险体系，这就需要国家为退休人员缴纳基本医疗保险费，由此，对退休群体而言，筹资端以社会福利的形式注入基本医疗保险基金，而支付端可以基本医疗保险待遇支付的形式予以保障。

作者 | 王增文 武汉大学政治与公共管理学院教授、博士生导师