“DRG付费就是设定支付天花板，都有天花板了，医保还管违不违规吗？”DRG支付全面覆盖稳步推进，一些医院管理者还存在这样的疑问和侥幸。

而在某DRG支付先行试点地区的市属三甲综合医院，2022年DRG结余一千余万，医保智能审核违规拒付却高达两千万；同市某三甲专科医院，2022年DRG结余两百余万，医保智能审核违规拒付却有四百万。DRG支付下，医院结余表象向好，院内违规行为却加剧产生。该专科医院医保科主任意识到：“DRG结余是怎么来的，会不会问题累积到一定程度，到某天都无法解决了？”隐藏在DRG付费下的医保基金违规行为无异于埋雷，与医疗服务提质增效的目标导向相悖，需要引起每一位医疗机构管理者的警惕和重视。

DRG付费下的临床主要违规操作

高编入组。即通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码使病例进入相对高权重组的行为。具体表现：1、违反病案首页／医疗保障基金结算清单填写规范，根据权重或分值情况调整疾病诊断及手术操作的顺序。2、填报疾病诊断无诊断依据或不满足诊断标准。3、填报未实施、与手术记录不符、违背编码原则的手术操作。

转嫁费用。即将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的行为。具体表现：1、将住院期间使用的药耗项目让患方至门诊、院外或其他途径结算，致相关费用不记入住院费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。2、按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，致相关检查费用不记入住院费用。

低编高套。即通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码将应入相对高权重组入相对低权重组方式获取较多医保基金的行为。具体表现：违反病案首页／医疗保障基金结算清单填写规范，根据付费规律调整疾病诊断及手术操作的顺序进入高倍率病例或医院结余倍率区间。

在高编入组、转嫁费用、低编高套等操作背后，可能还存在分解收费、违反限定适应症、重复收费、串换、虚构等一系列具体到医保智能审核的违规行为。DRG付费的盈利点影响了医疗机构违规类型分布的变化，同时对院内规范临床诊疗行为、精细化管理也提出了更高的要求。

道阻且长，行则将至。从上至下，转变意识。

管理者要明确：DRG/DIP支付方式改革是为了控制医疗费用的不合理上涨，实现“医保患”三方共赢的目标。因此DRG/DIP支付方式改革的要点不在于“控费”，而在于“合理控费”。要更好适应DRG/DIP支付方式改革，医院管理者应不断提升自身能力，带领院内管理转向规范化、协同化、精细化。

临床医生要明确：DRG付费下，医保智能审核不但要管违规行为，还管得更有针对性。通过违规操作以期获得更高的DRG费用，最终结果得不偿失，“余”不抵“罚”。既没得到好处，还丢了患者满意度。规范数据源的链条管理，规范诊疗行为，提升技术能力，提高诊疗效率才是正途。

下面是对医院优化控费管理的一些建议。

首先了解：DRG/DIP支付改革与医保基金监管之间的关系

以攀枝花市为例，2019年6月5日，国家医保局等四部门公布30个DRG付费试点城市，攀枝花市是四川省唯一入选城市。2018年，攀枝花市就启动了按疾病诊断相关分组（DRG）点数法医保付费改革工作；2022年，攀枝花市医保局通报十三批典型违规案例，其中包括DRG支付方式下违规使用医保基金案例：

某三甲医院将未达到出院标准的患者办理出院后再入院，属于分解住院，涉及违规金额37297.10元。

某三甲医院存在非ICU患者收取“重症监护费”，违规入组相关疾病伴ICU病组，属于高套点数，涉及违规金额36100.71元。

某三甲医院将住院药品“醋酸阿托西班注射液”费用分解到门诊患者自费结算，且未经患者或家属同意签字，属于分解费用，涉及违规金额8800.00元。

2023年5月，四川省医保局调研攀枝花市DRG支付方式改革工作时提出三点要求，其中包括：“要深刻认识DRG支付方式下基金监管工作的重要性，不能依附改革方式的控费作用而淡化基金监管工作；要多思考、多探索，希望攀枝花为全省摸索出一套在DRG支付方式下管用高效的基金监管路径和方法。”

由此可见，各地医保部门已经开始重视DRG/DIP付费下可能发生的医保基金监管问题，积极探索监管方法。据笔者了解，目前主要针对DRG/DIP付费下出现的高编入组、转嫁费用、低编高套、低标入院、分解住院等问题，通过基于项目与疾病诊断等关联逻辑的规则筛查、基于大数据病组的医保智能监控预警、基于大类疾病下DRG/DIP病组结构变化趋势分析等技术手段来开发相应的智能监控功能模块，实现对DRG风险指标体系的探索，捕捉DRG下的大数据医保基金监控分析与疑点核查。

因此，在医保工作中，医保基金监管与DRG支付方式联系紧密，相互渗透、相互支撑、相互弥补，DRG支付下的医保基金监管手段将更创新、更有针对性。随着DRG付费改革进入深水区，“余”不抵“罚”现象可能在各医疗机构越发突显，管理者需引起重视并采取措施。

降“罚”增“余”，DRG付费下合理控费的几点建议

以DRG付费现实管理要求为基础开展绩效考核

笔者在访问临床时，有医生表示“对科室、全院违规扣款情况不了解，医院被扣多少对自己没有影响”；也有医生表示“全院违规扣款各科室均摊，自己再注意规范别人不注意也白搭”……在这些医院，都未形成基于DRG付费的绩效考核机制，导致连最关键的临床业务科室都未真正投入到这场全院的改革中，那又何谈“合理控费”呢？

基于DRG付费的成本费用管控是一个全方位的管理体系，数据源的链条管理规范、诊疗行为的规范、技术能力的提高、诊疗效率的提升是搭建管理体系的核心目标。涉及到统计、信息、医务、财务等多方面专业人员，因此要强调全员参与，体现逐级把关，落实责任到人，对总预算进行编制，依据有关规范加强预算管控，详细划分医疗成本；过程中更要严把“规范”要求，将规范作为目标实现的基石予以重视和引导。

在院内建立起复合型的成本管理队伍，通过领导组、临床专家组、医保政策组、病案首页及编码质控组、医疗行为和病历质量管理组等多个专项工作组，专攻专研，在DRG收支与医保智能审核基础上，对各个环节进行绩效分配，实现DRG合理结余和减少医保智能审核扣费双目标导向的院内精细化管理。

发力医院专业化软实力建设

在谈到临床诊疗规范时，有医生问了这样一个问题：“是全国都在智能审核，还是我们这里医保局装怪哦？”对规范临床诊疗行为的认识，对国家、地方的政策传达，对医生自身的影响与调整，有的医院是没有做到位的。不管是推进精细化绩效考核，还是发展医院临床路径建设，各个环节的人认识不到位、知识不专业，都会成为医院发展的阻碍。“兵马未动，粮草先行”，队伍专业化软实力就是这场改革背后最重要的“粮草”。因此加强各个环节专业工作的实时总结、培训管理，是医院做好精细化合理控费的必行之路。

基于DRG付费和医保基金监管背景强化医院的信息化建设

信息化时代，要擅用信息化工具。DRG分组、病案质控管理、成本效益分析、医保结算清单填报作为DRG付费的核心环节，医院管理者至少要通过信息化工具实现这些目标：

1、结合时间消耗指数、费用消耗指数、CIM值等DRG核心指标去建立全院医保预算模型；

2、通过技术手段实时分析病案分组数据，把控DRG分组情况、病案质控管理情况，及时掌握费用异常，及时发现数据质量规范问题；

3、及时了解药占比、耗材占比监控情况，及时对全院总体营收、盈亏状况、总成本等进行指标分析并优化费用结构管理。

与此同时，建立院内医保基金监控手段，将医保基金监管与DRG付费地位并行，利用信息化手段帮助医院在追求DRG结余的同时注意医疗行为的合理合规。

综上，DRG改革与医保智能监控并行，降“罚”增“余”、合理控费是医院进入良性发展循环的基础，希望积极投身到这场变革的医院、个人，能实现改革的共建和成果的共享。

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