中部一座小县城里，贯穿主城区的东西向道路上，布满零售药房，这里是县城居民购药的聚集地。

有人拿着药盒，连问几家却没买到相同药品，有的则直接给店员说药品通用名。同样一种药，前后两人购买价格却相差十几块，老百姓也只是惊讶贵，但并没有讨价还价的权力......

对于小县城乃至更基层的老百姓来说，价格便宜、有效的药就是好药。他们很难理解也不愿理会多种药品联合用药的注意事项，大多也不懂如何报销，以及能不能报销，村里通知交新农合的钱就交，觉得贵了、过去没用过或报销不达预期就不交，以至于有些人平时买药也几乎没用过医保。

这些仅是基层用药的一角。据千镇千院发展研究的不完全统计，目前，一些地方社区卫生服务中心已配药超千种，向三级医院看齐，药品费用收入仍占其收入大头；多地乡镇卫生院则一般配药种类几百种，相比社区卫生服务中心，他们更看重种药品类数，而非品规数，毕竟“药占比”这一隐形紧箍咒已经内化。

与此同时，基层用药网采后价格更高，导致乡镇卫生院药品价格高于药店，医患矛盾激化；乡镇卫生院在“二次议价”上，相比大三甲，能力较弱，正如多位乡镇卫生院院长反馈的“药企压根不给你议”；在基层，抗生素药品销量持续走高，药占比虽有下降，但合理用药情况并未真正改善；因使用抗生素要做细菌培养，乡镇卫生院没有细菌培养能力只能外送，检测结果需要四五天，这时病人已经出院，导致医保无法报销，这也造成基层使用抗生素完全凭借医生经验....基层用药曾部分受制于基药目录，基层用药放开后，集采、医保很大程度发挥对基层用药的杠杆作用。

基层寻药这些年，目前来看，缺药情况极大改善，如何在多种目录的框架下合理使用药品，仍在找寻的路上。

01多个目录该用哪一个？

千镇千院发展研究在走访调研十几家乡镇卫生院后，发现目前乡镇卫生院在药品种类上，处于够用状态，但一些“日常用量较少”的药品配备常因易过期而断货。在基药目录几年未更新的情况下，目前乡镇卫生院似乎并没有想象中期盼新版基药目录的到来，尽管基药目录未更新，多家乡镇卫生院也表示对其用药无太大影响。

目前基层的用药目录，有的是基药目录与医保目录的结合，或是直接从省级统一药品采购平台上采购，可选择上千种药品；此外，一些地方还推出专门的基层用药清单，正如，日前湖南省医保局力推的一份“2023年基层医疗机构药品采购清单”，这一清单涵盖1.28万个药品品规，远超2018版基药目录的685种；以及目前医保目录中累计药品的3088种，也因此不免引来一些猜测，基药目录是否会逐步淡出，紧随而来的是医保力推下的基层用药准则，在基药目录迟迟不出的情况下，多地是否会相继效仿。

多种目录下，基层该用哪个药品目录，“很犯难，只能自己打着算盘计算”。

调研中，一位基层医疗卫生机构人士反馈，“医保要求用集采药，卫健局要求用基药，集采中非基药占比很大，医疗机构夹在中间左右为难”，其进一步举例，注射用奥美拉挫（40mg），集采后十几个厂家中选的只有一家是基药，其他的药品网采系统显示非基药，基层为完成基药数量及金额占比，只能选基药，但不好意思，货却供应不上。

除此之外，上述人士表示，“DIP付费下，想拿高分值就必须得用非基药，比如，目前心脑血管品种，基层医疗卫生机构无法满足集采基药，要么限制二级及以上医疗机构使用，要么是非基药，要么就是限制病种，剩下可用的药品，不是非基药，就是几毛钱的药；用了非基药，基药占比不达标；用了几毛钱的药，DIP分值达不到。”

关于基药目录与医保目录之间如何衔接问题，早在2018年国家医保局成立之时，业内便有讨论，从2018年9月国务院办公厅正式挂网的《关于完善国家基本药物制度的意见》中可初见端倪，该《意见》将基本药物“全部纳入”医保目录调整为“优先纳入医保目录范围或调整甲乙分类”。

直至今日，2018版基药目录内685种药品，目前仅剩4种药品未纳入医保目录，分别为：阿法骨化醇滴剂、唐草片、注射用多种维生素（12）、枸橼酸咖啡因注射液 。基层医疗卫生机构的用药范围已不同于十年前，在悄然发生变化。

2009年，国家基本药物制度确立，同年，一份《关于建立国家基本药物制度的实施意见》发布，此后，多地基层医疗机构被要求仅使用基本药物，非基本药物被强制取消；并规定二级、三级医院的基药使用比例。

而在此之前，国家原本打算推出包括公立医院在内的基本药物目录，但最终并未实现，因为当时专家们测算出一组数据，如若全国大小公立医疗机构均推行基药制度，那么按照基本药物制度以及药品零差价的实施，意味着医院政策调整失去的药品收入，全部由财政补贴，而当年全国公立医院药品收入占全国公立医院总收入的一半，财政压力过大。

于是，基药制度便跳过公立医院，退居基层医疗卫生机构。

多位乡镇卫生院院长回忆，当初使用第一版基药目录不久，多地便反馈药品根本不够用，但当时对医院使用基本药物要求严格，医改专家徐毓才表示，当时要求很严，如若违背，“院长可能被处置”。“基层无药可用，推诿病人，随后伴随基本药物制度推行的低价药断供，国家当时为保证用药，想了多种办法和措施，原本计划基药目录三年一更改，结果到2012年，基层用药仍不够，所以最先推出基药制度的安徽，率先出台1118种药物制度”，安徽模式近乎宣告失败的同时，多地也开始逐步放开基层用药，基药目录开始被淡化。

直到2018版基药目录的发布，药企和医疗机构对基药目录的关注再被拉回。

基药目录在各级医院的实际使用情况，虽多地仍不断要求基药的使用占比，但各省的实际情况与国办要求的“986”占比仍有差距。多地规定基药配备种类占比及基药销售额在总药品收入的占比，例如，吉林要求基层医疗卫生机构在基药的种类和销售额占比达55%；河南70%；浙江40%；从各地大致公布标准来看，多在基药采购金额占比上，要求明确。多位乡镇卫生院院长表示，目前乡镇卫生院用药，只要完成医保局所规定的基药采购金额即可，对采购种类并无太多要求。

目前基层用药，很大程度受到医保的影响。

一位乡镇卫生院院长拿抗生素举例，“一般情况下，患者使用抗生素，需要做细菌培养，因没有细菌培养条件标本需外送，结果需要四五天才出来，这时患者已出院，但医保不予报销，所以很多抗生素的使用，依旧凭借医生经验”；另外一方面，医保目录内药品有后缀限制，以及明确标注一些药品仅限二级及以上医疗机构使用；以及“限二线用药”。除此之外，乡镇卫生院也在推行DRG/DIP，“要明确哪些能报销，哪些不能报，信息获取不及时，开一盒药亏一盒，这也导致乡镇卫生院常出现一种现象，患者上次还能开到的药，下次再去医院开却被告知没药了”一位乡镇卫生院院长透露，“这是因为突然院方收到消息，药品的某个适应证不能报销了”。

（图：2020-2023版国家医保目录药品后缀情况）

上述情况从目前来看，在基层基药目录与医保目录的使用似乎并没有太多争议，而是渐趋统一。至于谁在期待基药目录，则更多是在药企的关注下，有关新版基药目录发布的消息才时常被拿来讨论。药品准入压力大的情况下，进入任何一个目录似乎对药企来说都是一张门票。

一位乡镇卫生院院长表示，一些药企为使其他药品顺利进入医院会先把一两个产品低价准入。这些在企业中的术语叫“开户”，这也是为什么几大流通企业都要抢着配送集采中标药品、基药品种的原因之一。

从品种来看，基础用药基本满足乡镇卫生院的用药需求，但一些例如被蛇咬伤的药，因用量少，易过期，导致医院配备存在压库存的风险，访谈中的乡镇卫生院人士则认为，像临床有需求，但使用量不大、常过期的药品，需要医保或政府出面解决药品的采购、配备以及过期后的药品回收及给医院补贴等问题。

02网采价更高，一场权力与话语权的争夺？

除了基层用药种类问题，基层老百姓对药品价格较为敏感。

调研中，多位乡镇卫生院院长反映，网采后价格更高了。四川省成都市某中心卫生院院长表示，“药品、耗材、检验试剂网采后价格飙升，造成乡镇卫生院运营成本进一步提高”，他举例，比如检验收取100块，之前检验试剂成本一般在20块，成本在20%以下，网采后，实际成本要达到35%-40%。

内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区曙光乡卫生院院长王宏也表示，内蒙古地区也出现过网采后药耗价格高的情况。王宏称，之前的医药采购模式是乡镇卫生院直接与医药公司打款，2019年开始网上采购，医疗机构将药品的钱统一打款到集中采购中心，但集中采购的药品比线下的大部分药品还要贵，因此，老百姓经常来投诉。

“虽然带量采购让药品降价不少，但还有一部分线上采购的药品耗材很贵，通过‘议价’不管用，因为最终药品的定价权在平台，我们只能向上反映情况”，“平时可能5块钱的东西，网上集采十几二十块，一些普遍会高出2-3倍”。

关于基层药品网采后价格更高的情况，2022年中国人民政治协商会议湖南省第十二届委员会第五次会议上，省政协常委、怀化市政协副主席、农工党怀化市委会主委向明提到基层用药困境时，也提到“药房药品价格相对便宜，普遍低于乡镇卫生院、村卫生室价格，导致群众不愿到乡镇卫生院、村卫生室就诊买药”，并举例，同样品种与规格的产品，乡镇卫生院要比零售药店贵2-3倍。

基层用药，如果是集采药，一般有使用量规定，一些乡镇卫生院不一定能使用够规定量；基本药物目录的药品无采购量规定，但价格相对较高。另外一些不经常使用的药品，药企端也会涨价。

为何零售药店更便宜？千镇千院发展研究从多方了解到，一方面，因为一些集采药品在投标或挂网时，一般会考虑到使用量，从而调整价格，平台也会浮动调整价格，防止药品因价格过低而“中标死”；另一方面，目前多地实行“最低价”挂网，之前挂网价过低的药企则选择先撤网后重新高价挂网；而对药店来说，不用通过第三方平台采购，进货渠道多元，可以通过当地医药公司拿货，也可以在药师帮、小药药等医药B2B平台上，根据各平台折扣活动，多平台切换低价“抢货”，由于进货价格较低，就留有足够的降价空间与利润。

关于药品价格“虚高”问题，曾有多个专家学者对此做出不同维度的研究，有的研究结果认为，药品流通过程中，让药品一层层加价，而中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在《医疗体制弊端与药品定价扭曲》一文中提出，解决药价虚高的根本措施是减少政府管制，公立医院放开处方药零售权,改革公费医疗和医疗保险报销制度，打破公立医院垄断。

以下为摘录的一段：

由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上,因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位,面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力。而面对患者,医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格,面对这样一个垄断卖方,患者更没有什么讨价还价能力。 ——朱恒鹏 《医疗体制弊端与药品定价扭曲》

然而，不同于大三甲，从目前乡镇卫生院在“二次议价”权来看，显然并不强势，甚至处于弱势，而面对药品网采后，价格更高的问题，只能选择向上反映情况，多个乡镇卫生院反馈，“药企压根不和你议价”。

集采使药价下降，但部分药品网采后价格高的问题，依旧未解决。

03药占比下降，用药就合理了吗？

关于基层合理用药以及药师人才的配备则是本文关注的另一重点。

在我们实际调研过程中，发现乡镇卫生院合理用药问题应受到有关方面更多重视。米内网数据显示，2022年，乡镇卫生院市场药品销售额达到865亿元，占全国药品市场的4.9%，同比2021年下降4.9%，但注射剂、抗生素的销售金额却增长迅猛。

关于基层抗生素用量较高的原因，一位乡镇卫生院院长透露，一定程度上跟抗生素使用时支撑证据不严，以及医保有关。正如上文提到的，“医保必须有结果才能报销”，很多抗生素的使用需要有严格的临床指证，病人使用抗生素之前需要做细菌培养，但很多基层/乡镇卫生院无法做细菌培养，标本外送后需要四五天才出结果，这时病人已出院，一般这种情况，医保无法报销，这也导致基层医疗卫生机构不敢开新的抗生素，抗生素在临床的实际使用，只能凭借之前经验。

“以前经验，有些是对的，但大部分是错的，也就造成抗生素滥用的问题”；再加上集采药品多是一些物美价廉的抗生素，这一次使用效果不好，下一次就增加剂量或使用更高档的抗生素，造成基层抗生素进一步滥用。

基层医疗卫生机构用药不合理，除受到经验开药、医保不给报销外，还有药品“疗效”的影响。上述乡镇卫生院院长进一步举例，一般基层老百姓看病讲究个“疗效”， 看病好得快最重要，看不好容易透支医患之间的信任，比如止疼的，有物美价廉的药，也有中间一档的，还有一些属于控制类药物，“一般医生会先给患者开物美价廉的药，如果没效果，就只能开更高一档的药”，很多情况下，容易造成重复用药。

《乡镇卫生院服务能力标准（2022版）》中关于乡镇卫生院“药事管理”中，提到较多的是药品的采购、储存、药品监测；以及临床用药中，要求明确按照药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等相关规定合理用药；并做好处方“点评”以及监测上报制度。

并未直接对乡镇卫生院药占比进行规定。

所谓药占比，是医疗保险中的一个术语，指医疗费用中药品费用占总费用的比例。一定程度上也在反映医疗机构合理用药的程度，但并完全划等号。

从千镇千院发展研究调研、统计的多地乡镇卫生院药占比情况来看，多家乡镇卫生院药占比已降至30%左右，但仍有较多乡镇卫生院药占比仍达到50%以上；社区卫生服务中心因多为门诊，药品收入占总收入比重较高，拿上海、北京举例，上海一位社区医院医生表示，到其社区医院的患者中，有60%左右的患者为单纯拿药；论文《北京市医药分开和医耗联动综合改革对基层医疗机构门诊费用的影响》中，研究者选取北京2015年1月至2021年5月选取的947家医疗机构74998条数据得出，北京基层医疗机构门诊费用占比变化来看，药品收入占比依旧占比较高。

还有像一些乡镇卫生院，例如，浙江省仙居县横溪中心卫生院药占比在42.1%；内蒙古宁城县天义镇卫生院的药占比则在58%。

从上述数据可以看到，乡镇卫生院药占比整体来看，虽有所下降，但能感受到基层在控制药占比方面的困难。降低药占比，一般来说，要么做大分母，把其他业务给做上来，但基层乡镇卫生院开展其他业务有限；另外一种是做小分子，把一些价值高的药，或集采等明确可不占药占比的药剔除。

汪洪所在的卫生院，目前的药占比大概在30%左右，而之前的药占比能达40-50%，也一直规范不好，但后来汪洪想了个办法，门诊指标控制在20%以内的，医院不管医生开药，但如果医生超过20%的指标，那么医生所开出的抗菌药就必须要检查血常规或C反应蛋白，患者有明显的临床指证才能开抗菌药，此举之后，抗菌药物、抗生素立马降到15-16%。

汪洪表示，抗菌药物在住院部的使用，之前也居高不下，一度曾高达60-70%，后来汪洪给住院部定下40%的指标，一样的操作，要求医生给患者用药前看是否达标，这种情况下，滥用情况减少很多。除此之外，原则上一张处方不超过5种药，医生开方后会有合理用药点评，看用药是否合理，是否有超说明用药、超教科书用药，以及用药依据。除了处方前置系统，还有事后处方点评，较大程度上减少药品的不合理使用。

另一方面，在控制药占比和合理用药上，也会通过控制药品总量来完成，青白江区清泉公立中心卫生院目前仅配备300多种药品，每个品种2个品规左右，汪洪表示之后只会加大药品的配备种类，而非品规，“一个药品多个品规，反而会导致滥用”汪洪表示。

调研的多个基层医疗卫生机构，临床药师的角色似乎仍是拿药，并未起到药师真正的作用。从目前来看，药占比的下降，是多种因素导致下的结果，未来，药占比可能会被弱化，而关于合理用药的绩效考核，则会深入。

基层寻药十余年，多方保障基层用药，药品价格总体下降，但也会出现新问题。正如很多写基层的文章结尾写的那样，基层大有可为，已然出发，但仍在路上。

特别感谢：调研与访谈中给予我们鼓励、支持的基层一线工作者、改革观察者们。

[2]梁娟娟,蔡媛青,曹馨彤,和宇航,何绍斌,王文娟,.北京市医药分开和医耗联动综合改革对基层医疗机构门诊费用的影响[J].医学与社会,2023,(08):16-21+33.