自2019年国家卫健委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点以来，国家医保局等多部门积极响应，通过部署关键任务、发布改革措施、强化监管等方式，共同推动县域医共体建设的全面发展。

2019-2023年医保政策变化

2019年，深化医药卫生体制改革明确了在500个县构建县域医疗共同体的目标，并强调医疗、医保、医药和公共卫生等领域的改革需协同推进。同年，国家医保局在全国医疗保障工作会议上提出深化医保支付方式改革，运用大数据等技术促进医疗资源合理配置，启动了DRG国家试点。

2020年，国家医保局推进医保支付方式改革，探索紧密型医疗联合体采用总额付费模式，实施结余留用、合理超支分担机制。同年10月，发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，实行区域总额预算管理。

2021年，国家医保局继续推进紧密型医疗联合体实行总额付费，强化监督考核，引导医联体、医共体重视疾病预防、基层服务能力提升以及基层首诊、双向转诊等机制。同年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在DRG/DIP政策框架内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费，引导患者下沉基层。

至2023年，国家10部门联合发布了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，为县域医共体建设提供了明确的指导。国家医保局也明确提出，2024年要充分发挥医保在紧密型县域医共体建设中的支持作用。

接下来，医保如何进一步支持紧密型县域医共体建设？国家医保局医药管理司司长黄心宇从支付方式改革、医疗服务价格调整以及基层医疗机构支持三个方面进行了详细阐述。

一、支付方式改革如何在紧密型县域医共体中展开？

按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：

第一，对医共体实行总额付费制度，构建内部激励机制。对于紧密型县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象。具体来说，统筹地区以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

第二，加强对医保基金的监督考核机制，确保医保基金在医共体内部得到规范使用。对于医共体的考核，不仅涉及医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，还特别关注体现分级诊疗的指标和成效，如县域内就诊率、基层就诊率等，并且考核结果与年终医保费用清算挂钩。

第三，落实结余留用政策，激发医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，医保基金的使用低于总额预算指标时，结余的部分可以作为医共体的收入。结余留用主要体现在两个层面：一是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差额；二是年底清算时，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差额。符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，会建立相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的前提下，对于因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，将给予合理补偿。

未来，国家医保局将进一步推动医保基金向县域内医共体、县域内基层医疗机构倾斜，提升县域内疑难重症诊治能力，鼓励基层医疗机构提供更多医疗服务，以提高医保基金的使用效率。

二、医疗服务价格政策如何支持推进县域医共体建设？

国家医保局积极指导各省建立医疗服务价格动态调整机制，不断加大医疗服务价格优化调整的力度。在总体不增加群众看病负担的前提下，国家医保局指导各地根据实际情况，动态调整门急诊诊查、护理等技术劳务类项目的价格，确保价格合理。同时，针对基层医疗机构的一般诊疗费价格，国家医保局也进行了规范，推动均质化程度高的医疗服务项目同城同价，以此促进优质医疗资源的下沉，统筹支持乡村医疗机构的发展。

此外，国家医保局还指导各省制定“互联网+”医疗服务价格政策文件，进一步规范互联网复诊、远程会诊、远程监测等医疗服务项目的收费，推动互联网诊疗服务向基层延伸，以满足群众对互联网医疗服务的需求。

未来，国家医保局将继续统筹医疗服务价格和分级诊疗等政策，更好地与基层医疗机构的功能定位相匹配，进一步支持基层医疗机构的发展，激发其内部活力。

三、医保如何体现对基层医疗机构的支持？

在健全和完善基本医疗保障制度的过程中，医保部门始终将基层医疗机构的服务功能摆在重要位置，通过一系列措施推动基层医疗机构的健康发展，并引导患者选择基层就近就医。这主要体现在以下三个方面：

一是织密基层服务网络。为了加强基层服务网络的建设，医保部门在确定医保定点医疗机构时，注重基层医疗机构、专科医院和综合医院的平衡。同时，为了鼓励基层医疗机构的发展，申请定点医疗机构的条件向基层医疗机构倾斜，并通过乡村一体化管理等方式，使村卫生室也能实现医保结算。

二是支持基层医疗服务利用。在门诊方面，医保部门建立了职工医保的普遍门诊统筹制度，将多发病、常见病等普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，并在报销比例上对基层医疗机构给予优惠。对于居民医保，门诊统筹主要依托基层医疗机构进行，设立了高血压、糖尿病等“两病”专项保障，主要支付二级及以下基层医疗机构的“两病”药品费用。在住院方面，医保部门对不同级别的医疗机构实行差别化的支付政策，使得基层医疗机构的报销比例更高、起付线更低。据统计，2022年政策范围内，职工和居民医保在基层医疗机构的平均住院报销比例比二三级医院分别高出10个百分点和17个百分点。

三是支付方式改革过程中，激励基层提供合理的医疗服务。在年度新增医保基金总额预算时，重点向基层医疗机构倾斜，支持其作为平台开展家庭医生签约服务。此外，在按病组（DRG）或按病种分值（DIP）的支付方式改革中，医保部门推进常见病、多发病的“同城同病同价”，以激发基层医疗机构服务的积极性。

未来，结合当前基层医疗机构的服务能力和医保制度的功能，国家医保部门计划以推动常见病、多发病在基层诊疗为突破口，鼓励参保人优先选择基层医疗服务。在确保医保基金平稳运行的基础上，不断提高参保患者的就医便利性，以更好地满足群众的医疗服务需求。