支付方式作为医保有效管理的核心业务，其涉及数据量及数据价值巨大，《按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)》（医保办发〔2025〕2号）对数据采集、数据治理、数据筛查分析、数据管理、数据应用等等都有所要求。支付方式管理子系统建立智能审核、病例评审、运行监测等个性化配置，构建全流程线上管理体系。下面，参考淮安市在推进DIP支付改革过程中的工作实践，结合医保数据定向发布工作，谈一谈在DIP支付改革各环节中的数据监测及应用。

一、数据监测机制的作用

医保数据工作是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的重要举措，是加强医保部门与定点医药机构信息互通、改革协同的重要抓手，是管好用好医保基金，提高医保治理能力和水平的重要手段。国家医保局自全国统一的医疗保障信息平台建成以来，提出了“两结合三赋能”的工作方案，近日，又发文对医保数据定向发布工作提出明确要求，各地都要建立医保数据工作组，主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集，医保数据公开定向发布，通过“线下”现场“主动亮家底、多维比质效”，进一步与医药机构之间信息共享，上好医保数据定向发布“公开课”，以公开促理解、以公开促治理、以公开促发展，形成了医保、医疗改革合力。

医保结算清单数据量巨大，在各个处理环节都需要实时监测，保障数据上传的及时、完整和正确，并且中间过程中还涉及定点医疗机构与医保专家、医保机构之间的互动，因此从医保结算清单生成直至结算、清算完成过程中，建立各个环节的数据监测机制非常重要。

二、数据监测涉及的业务环节及内容

医保结算清单生成直至结算、清算完成过程中，主要涉及清单上传、清单质控、清单筛查、月度预结算、年末清算等主要环节。

比较重要的节点、与医疗机构互通的内容有：①、医保结算清单上传率；②、DIP医保结算清单获取质量情况；③、医保结算清单质控结果；④、可疑违规监测结果；⑤、特例单议清单筛选结果；⑥、月度预结算结果；⑦、定点医疗机构绩效考核；⑧、年末清算结果；⑨、DIP重要监测指标变化等。

其中，医保结算清单上传率：体现清单上传及时性，监测各医疗机构医保结算清单未按时上传且占比超过一定比例（如10%）的医疗机构进行提醒；

DIP医保结算清单获取质量情况：把控清单信息填写的初级源头质量。结算清单各项内容导入过程中发现的填写失误及错误疑义清单，主要有31天再入院计划未填写，医保支付方式上传有误、出院科室代码上传有误、未上传收费项目明细、清单各收费项目总额与国家平台结算系统总费用不一致等几类，需要医院修改后重新上传；

医保结算清单质控结果：把控医保管理和数据分析的源头质量，提高DIP付费数据质量，保障结算的准确性。对诊断与手术、诊断与年龄和性别的匹配情况等等进行逻辑关系校验质控，不符合的要推送更正，并且给予统计留痕；

可疑违规监测结果：重点针对支付方式约束下的医疗行为异化监测、推送核实，并且给予审核判定和处罚；

特例单议清单筛选结果：对医疗机构收治的特殊病例的数量、占出院病例数比例等按时进行公告并形成机制、专家评议结果纳入结算的数据情况统计分析。

月度预结算结果：可临时性、阶段性地反映各医疗机构的收治、诊疗以及医疗质量等情况；

定点医疗机构绩效考核：包括病例组合指数（CMI）、DIP病种数、病种覆盖率、入组结算率、医保基金覆盖率、参保患者住院费用自费率、均次住院费用及增幅同比、费用消耗指数、时间消耗指数、人次人头比、低标、分解、高套病例占比等等

年末清算结果：对各医疗机构全年医保各项基金的总支付，包括统筹基金、大病保险、医疗救助、公务员补助、个人账户等等

DIP重要监测指标变化：对以上绩效考核的相关指标进行横向、纵向多角度的比较分析。

三、数据定向公开机制的建立及完善

数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。数据公开由市医保部门发起，按照固定的公开周期，点对点逐级（市医保－区县统筹区－医保定点机构）分发公开给公开对象。

1、数据工作小组建立和沟通

建立数据工作组，由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点医疗机构代表组成。建立数据工作组后如何协同、顺利推进工作十分必要。各单位都需设置主要联系人、次要联系人，加入工作组群（可以是微信群、QQ群或者其他通讯工具群组）；

2、数据安全保障

安全方面涉及文件或数据传输或公示的，能在专网/内网开展的尽量在专网/内网开展或者使用VPN等方式，能通过系统数据共享的尽量通过数据共享方式。

3、监测结果运用

监测结果运用主要包括以下几个方面：

1）督促工作进度；

2）医保、医院及专家间的工作协同；

3）阶段性总结和成效展示；

4）后续工作开展依据。

以下数据监测公开与运用整理表供大家参考

备注：公开周期如遇节假日顺延

支付方式管理子系统的数据反馈功能开发与运用模块功能应注重高效动态实用可操作，为更好地做实医保数据发布，完善医保数据发布机制，拓展数据应用领域，提升数据服务效能，充分发挥好数据工作组促发展、增互信、提质效的重要作用，可搭建“线上”场景平台，通过DIP系统及时将清单质控问题、违规单据情况、特例单议评审、月结和年度清算以及绩效指标推送给医疗机构，在制度设计及制度运行各个阶段都实现医保与医院的实时互动。平时还做好点对点的个性化费用异常指标预警函发送，定期、不定期地将基金收支总额、基金运行管理等数据情况与医疗机构进行会议通报，进一步形成改革合力，有效凝结医保、医疗、医药三方力量，用数据的“可视化”“透明度”，提升保医协同管理的“精细化”“参与度”，为人民群众提供更可靠更充分的全生命周期医疗保障，共同推动医保事业迈上高质量发展新台阶。