作为我国基本医疗卫生服务的重要组成部分，基本公共卫生服务受到高度重视。国家财政持续投入，各级政府、医疗机构广泛推广，构建起覆盖城乡的健康保障体系。

2022年7月，国家卫健委介绍党的十八大以来基层医疗卫生服务工作进展成效的新闻发布会上，时任国家卫健委基层司司长聂春雷表示，基本公共卫生服务项目由国家免费向居民提供，从无到有、从小到大、从试点到以法律的形式固化下来，是落实预防为主、保障居民健康的一个重大制度创新。中央和地方上下结合，协同推进，在保障制度、管理体制、运行和监督评价机制等方面逐步健全，并纳入了国家基本公共服务标准，为实现幼有所育、病有所医、老有所养提供了基础保障。

16年间，我国基本公共卫生服务通过政策创新、资金投入、技术赋能和基层能力建设，在疾病防控、健康促进、应急管理等领域取得系统性突破。

从覆盖项目来看，服务项目内容不断拓展，从9类增加至14类。除此前重点人群的健康管理外，这些年整合地方病防治、职业病防治、农村妇女“两癌”检查、优生优育检查等原重大公共卫生项目，新增健康素养促进、健康项目监督管理等内容。

此外，国家卫健委发布《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》指出，自2024年起，公卫经费还将覆盖更多内容，包括落实“体重管理年”，加强城乡居民体重管理健康教育和重点人群体重管理；统筹疫情防控和呼吸道疾病防治有关工作；开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务等方面工作。

在服务内容不断拓展的同时，统计数据也印证了基本公卫项目对重点人群的健康管理成效：

《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》、国家卫健委、国家疾控局等相关部门统计显示，2023年，在基层医疗卫生机构接受健康管理的65岁及以上老年人数13545.7万。也就是说，我国大约有61.6%的65岁及以上老年人被基本公卫服务覆盖。2023年，全国孕产妇死亡率降至15.1/10万，婴儿死亡率降至4.5‰，均为历史最优水平。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率持续维持在90%以上，疫苗针对传染病防控取得显著成效。2023年全国居民健康素养水平达29.70%，2024年进一步提升至31.87%，城乡差距持续缩小（城市33.25%，农村26.23%）。

多项数据体现出公卫项目健康管理效果明显。此外，在持续多年的资金投入后，基层的“软、硬实力”均有明显提升。基层公共卫生服务项目也成为“强基层”的有力支撑。

在取得广泛成就的同时，从另一层面来看，基本公共卫生服务经费（以下简称“公卫经费”）的使用也呈现吊诡性，实践层面“用不完”、理论层面“不够用”，处境割裂。

目前，公卫经费采取预拨付制度，中央和地方筹措不同比例的资金，从省市县层层向下拨付。“公卫经费”这一概念在不同层面的称谓不同，还有“基本公共卫生服务补助资金”、“实施基本公共卫生服务项目的转移支付资金”等表述。

按照财政部下发的《基本公共卫生服务补助资金管理办法》规定，基本公共卫生服务补助资金，是指通过共同财政事权转移支付方式安排，用于支持各地实施基本公共卫生服务项目的转移支付资金。

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才向“健康国策2050”解释，“基本公共卫生服务补助资金”强调政府的项目资金类型，“公卫经费”侧重医疗卫生机构“使用”的方面，“转移支付资金”则着重指国家财政层面进行拨付。

各地转移支付资金分配比例不一样，支出责任实行中央分档分担办法。上述文件指出，考虑各地实施基本公共卫生服务常住人口数量、国家基础标准、中央与地方分担比例以及绩效等因素进行资金分配。

其中，第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省（自治区、直辖市），中央分担80%；第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（直辖市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。新疆生产建设兵团相关经费，中央按80%比例分担。

一位中部省份卫健委基层处官员向“健康国策2050”介绍，每年公卫经费会在上一年度的11月~12月参照国家规定标准进行预拨付。本年度的公卫经费结算资金于4月~5月期间政府人大会议后1个月内，国家会将剩余的结算资金进行拨付。“公卫经费直接由省级直达县级财政部门。如果县域有医共体，公卫经费会由县级财政拨给牵头医院，如未开展县域医共体的县区核算工作任务分配至各个卫生院和财买服务单位。”

不过，公卫经费下拨至基层后，不一定真正用于基层公共卫生服务项目。

国家卫健委紧密型县域医共体建设专家组成员杨孝灯对此深有感触，他向“健康国策2050”表示，县里疾控中心、妇幼保健院约拿10%的公卫经费，剩余的钱要下沉到乡镇卫生院和村卫生所，但全国绝大部分将这笔钱的大部分作为乡镇卫生院员工绩效薪酬来使用。

“改革开放之后，医疗机构以赚钱为中心，人才被虹吸至上级医院，卫生院看病少、绩效少，基本卫生服务经费就作为卫生院大部分的运营经费、员工的二类绩效使用，并没有全部放在基本公卫工作的多劳多筹、优劳优酬上面。”杨孝灯说。

作为基本公卫网底的村卫生所，最终能够分得的公卫经费也十分有限。杨孝灯指出，卫生院把大部分钱留给自己，卫生所真正到手上的钱只有10~20%，本来乡村卫生医生可以拿到更多蛋糕（30~40%），但因为拿得少，处于应付的状态。因此，基本公共卫生工作数量有虚假，质量有问题，这么多年一直在循环。

近些年地方财政吃紧，公卫经费挪用的沉疴顽疾一直没有解决，多位医改专家向“健康国策2050”证实了这一点。

有中部地区资深基层卫健官员表示，“要关注当地政府是不是把公卫经费都拨给基层了，实际上挪用非常多，非常严重，很多基层村医并没有拿到钱。”也有东南沿海地区资深医共体建设专家坦言，“如果上级部门要下来督查，就临时补足经费，必须抓紧把钱花掉。经费没有用掉会被督查，但是经费乱用却没有人督查。”

据《检察日报》2017年7月报道，河南省南阳市宛城区检察院对该区公共卫生服务专项资金使用情况开展了专项预防调查。结果发现，专项资金使用情况比较混乱。“70%的专项资金都被卫生院用于发放工资；应当拨付给村卫生室的经费被乡卫生院随意截留；汽车维修、人员培训、购买办公设备等费用大量在专项资金中列支；很多卫生院巧立名目，造成资金严重透支……”

2024年，相关经费挪用的情况仍有发生。贵州省纪委监委网站4月发布通报指出，黔南州三都县纪委监委在开展基本公共卫生服务项目补助资金“小切口”专项监督中，发现某镇中心卫生院原副院长、工会主席陆某某利用职务上的便利，违规挪用单位资金，最终，陆某某受到政务撤职、降低岗位等级处分。该专项监督截止2024年3月底，监督发现问题132个，问题线索85件，立案48件，党纪政务处分10人。

对于公卫经费挪用的问题，国家卫健委、财政部等4部门于2024年发布《基本公共卫生服务补助资金管理办法》中强调，基本公共卫生服务经费不得用于基本建设、大型设备购置。

地方上也跟进发布相关规定。2024年，深圳市卫健委、财政局发布《关于印发深圳市基本公共卫生服务管理办法的通知》要求，基本公共卫生服务经费实行专账管理、专款专用，严禁截留、挪用，严禁变更资金用途或者虚列财政支出，区卫生健康行政部门每年对辖区基本公共卫生服务经费使用情况开展专项审计工作。

根据《中央反腐败协调小组工作规划（2023—2027年）》，国家将推动反腐败向基层延伸，聚焦医疗、养老社保等领域，严肃查处贪污侵占、截留挪用、虚报冒领、吃拿卡要等行为。

公卫经费不仅存在用于基建、购置大型设备等大额挪用，也存在一些小额的、与公卫服务非直接相关的物品采购上。

例如，安徽省安庆县某乡村医生向“健康国策2050”透露，为吸引老年人免费体检，部分卫生院将经费用于购买鸡蛋、纸巾、米面油等礼品，或采用积分银行免费兑换礼品，以及给慢性病患者免费发药。“健康国策2050”还了解到，一些偏远地区的卫生院仅接送老年人的交通费就花掉一半的经费。

由于国家卫健委尚未规定各项服务中公卫经费的使用细则，这类小额的物品采购处于规则模糊地带，存在经费滥用的可能性。

徐毓才告诉“健康国策2050”，基本公共卫生项目经费使用类别中包括一项“公共卫生项目工作的宣传”，例如印刷传单、制作帆布袋、雨伞等宣传品。大家基本上将上述礼品也纳入宣传成本进行统计。

“越偏远的、项目质量较低的地区，这部分资金量可能越大，反之城市社区相对比较好做。综合了解下来，这部分宣传费用一般不超过公卫经费的10%。核心的公卫项目没有做好、做实，没有得到百姓认可，就要去收买他们。”徐毓才说。

目前，对于基本公共卫生服务14个项目中各项经费的使用比例、具体金额，国家尚未进行细分或限制。

江西省社区卫生服务技术指导中心主任（江西省基层卫生工作委员会秘书长）张慧慧和团队曾对江西省1400个基层医疗机构的经费使用情况进行测算统计，其中折合人均经费排名前三的项目分别为：老年人健康管理（20.85元）、重点人群履约费（17.98元）和高血压患者健康管理（13.97元）。

“如果老年人、慢病患者、妇幼等重点人群健康管理，严格地、认真地去完成管理任务，那么99元/人的公卫经费标准肯定是不够用的”，张慧慧表示，“仅老年人的体检，包含心电图、B超、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能等项目，至少要100多元。还有高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍病患者、肺结核、慢阻肺等患者健康管理、0~6岁儿童、孕产妇健康管理、老年人中医健康管理、0~3岁儿童中医药健康管理。在0~6岁儿童预防接种中，疫苗冷链运输、注射器耗材、消毒等成本，大约20多元。整体计算下来，99元/人的公卫经费标准肯定是不够用的。”

在此情况下，为什么基层仍有多余的、用不完的公卫经费？

张慧慧认为，很多重点人群并不知晓这14项服务，手握优质医疗资源的人则不愿意到基层就医，也不排除基层医疗机构本身工作不到位，14项任务未能完成，导致公卫经费用不出去的情况。

2022年9月，《中国全科医学》杂志发布一篇名为《国家基本公共卫生服务项目十年评价（2009-2019年）系列报告（三）——国家基本公共卫生服务项目实施十年：挑战与建议》（以下简称“研究报告”）的专项研究。该研究指出，由于缺乏细化资金使用办法或者资金拨付滞后，个别地区存在大量资金结余和沉淀，也有地区存在资金违规使用问题。有受访者表示，“公共卫生的资金并没有真正用到位，项目资金管理得太死，没有相应的细化；资金不能随意使用，但是又担心资金结余会被认为不作为。”

公卫经费的使用效率高低、是否会被挪用滥用，与相关绩效考核是否科学合理紧密相关。

来自中部地区、东南沿海地区的卫健部门官员、医院管理者与基层医生向“健康国策2050”表示，各地目前针对基本公卫服务项目的考核方式、侧重点不一，松紧程度不同，导致部分基层行为扭曲，存在数据造假、人浮于事的情况。

从考核趋严的层面来看，很多地方签约率、填表率是考核红线，此外，基层医生的补贴申领限制较多。

以家庭医生签约为例，很多地区从公卫经费中抽取部分（约20元）用于家庭医生签约项目，对签约率考察严格。

北京某社区医院全科医生向“健康国策2050”坦言，上级对家庭医生签约率要求非常高，重点人群（老年人、慢性病、婴幼儿、孕产妇、残疾人）签约率需要达到80%~90%。每年区级对机构两次考核，大家都非常紧张。为了完成签约率，不同城区、片区的社区医院在“争抢人群”，甚至开过药就“被签约”。如果签约服务没有完成，就算其他项目完成得再好（例如预防接种等），也会被一票否决，考核不合格，进而影响公卫经费发放。“机构为了完成签约率，只能造假。”

上述研究报告指出，各方在促进“获得人群健康收益”这一目标上，缺乏有效的监测、评价手段和方法，过度强调了“均等化”的服务覆盖，由此制定了一系列以服务数量和覆盖率为导向的考核指标，如“建档率”“管理率”“访视率”等，缺乏服务效果导向的指标。

此外，国家政策对于乡村医生的公卫经费分配有所侧重，《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》均强调加大对村医支持力度，使其承担40%左右的任务，并给予相应补助。

徐毓才认为，对于花在村医身上的钱，相关部门管的很“严”，卡得很死，因为县级卫生和财政部门缺乏具体的考核办法，致使乡镇卫生院兑现补助时的随意性太大，由此引发不公平和随意克扣现象，村医“拿了钱好像就犯了罪。”补助资金没有足额拿到，导致从事公卫项目的村医没有积极性。

据《第一财经》报道，2019年7月，因基本公共卫生服务、基本医疗服务补助、基本药物制度补助等资金延迟发放，河南省通许县朱砂镇36位村医集体提交辞职报告。村医工作量大、待遇低、没有吸引力，成为村医流失的主要原因。

在部分绩效考核方式趋严的同时，相关部门对基本公卫服务项目的具体承担主体要求很松。为了完成项目任务，政府可以在不同等级医院之间转移购买服务。

“健康国策2050”了解到，一些地区的孕产妇、儿童若未选择在基层接受健康管理，相关部门会转移购买县级甚至省级妇幼保健院的相关基本公卫服务。一些县级财政在拨付资金时，约10%的公卫经费会留给妇幼保健院、疾控机构，以购买相关服务。

张慧慧了解到，对于国家要求的指标，县域层面一定会想尽办法完成任务，不限制医疗机构的类型。江西省只有少数县域任务没完成，影响公卫经费发放的情况。不止在南昌，甚至很多一线、二线城市，如果老年人到大三甲、县人民医院、县中医院进行体检，政府会向这些大医院的体检中心购买基本公共卫生服务。基层医疗机构经过上述辖区居民同意后，可以向大医院取回体检结果，建立相关健康档案，纳入辖区管理，摸清辖区居民各类疾病的患病率，完成社区诊断。

通过对公卫项目的转移腾挪，县域可以基本完成考核任务。但结果是，大医院承担了本应由基层负责的基本公共卫生服务。长此以往，分级诊疗制度更难落地，基层的服务水平则会进一步萎缩。

2015年，原国家卫计委印发《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系》，涵盖了7项效果指标（结果性指标）：健康档案动态使用率、高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖控制率、重性精神疾病（严重精神障碍）患者稳定率、居民知晓率、居民综合满意度、基层医务人员满意度。

然而，“健康国策2050”学术平台创办人、中国人口学会理事、中国社会保障学会医保专委会委员梁嘉琳研究员发现，上述考核指标存在以下问题：

• 难体现效果：项目执行指标（过程性指标）31项，占比87.3%；项目效果指标仅有7项目，占比12.7%；

• 覆盖面不全：效果指标未能覆盖更多常见慢病（如：恶性肿瘤、呼吸系统疾病），未能覆盖除了控制率之外的其他健康结局指标；

• 主观性过强：效果指标虽然针对服务者（基层医疗卫生人员）、服务对象（城乡居民）的满意度调查，主观性过强，结果容易被操纵。

15年间，国家不断提升公卫经费标准，其重要性可见一斑。随着我国人口老龄化、慢病管理等形势日益严峻，基本公卫项目在功能设计上被赋予了最基础的健康网功能。防治未病，以避免更严重的疾病损害。

“按理说基本公共卫生项目做得好的话，为什么我国的住院率会持续飙升？”徐毓才提出疑问，“国家卫健委、国家医保局，为什么没有公布慢病病人的住院率飙升了多少？如果我们做的公共卫生项目的结果是慢性病的住院率不断飙升，而且远远高于其他普通病的住院率，那基本公共卫生服务项目，特别是慢病管理的项目，其成绩怎么能够反映出来？”

如何才能提高公卫经费的使用效能？多位专家对该问题的答案趋于一致，即在宏观机制体制上，推行为健康结果/健康绩效付费的模式，探索公卫经费与医保基金打包支付的模式。在具体实践层面，可以采取更加精细化的考核方式，引入竞争机制，提升基层医疗机构的积极性。

2017年，张慧慧曾在澳门进修，对当地基本公共卫生管理模式印象深刻。她介绍，澳门对公共卫生和医疗采取总投入法——70亿的总费用用于仁伯爵综合医院、镜湖医院、两家私立非营利医院、10个社区卫生服务中心的基础建设、设备购置、人员工资，以及68万居民的医疗费用。

在为健康结果付费的模式下，基本公卫这一前置性的项目非常重要。张慧慧举例，在澳门，新手爸妈需要通过社区服务中心优生优育的学习，合格拿证后才能为孩子办理户口、入学等流程。社区医生会教父母怎样抱孩子、为孩子洗澡、穴位按摩、做排气操等，也会教产妇防止溢奶等等，科普知识非常细致、全面。

“而在我国的其他地区，针对优生优育、新生儿护理等保健知识的科普，物价部门并没有进行定价，导致基层医生不愿意多费口舌，苦口婆心只能挣一点钱，基层医生没有动力。大家都想去大医院给患者开药、做检查，挣更多钱。”张慧慧表示。

在杨孝灯看来，将人财物资源统筹整合，建立紧密型县域医共体，不但要做医疗，也要管健康、管基本公卫。这是未来中国医改的长期方向，按照三年、五年、十年的节奏，规划进行。

“粗略估计，一个县以40万人口计算，99元/人、总计4000多万的公卫经费是一笔很可观的收入。将县域医保基金、公卫经费两个都包干给牵头总医院，实行质量管理，做得好，病人少，考核分数高，结余作为绩效薪酬发放，调动人员积极性，才能真正提升居民整体健康水平。”杨孝灯表示。

实际上，早在几年前，业界就出现“将公卫经费和医保基金统筹支付”的声音。但囿于资金归卫健部门还是医保部门管理、如何统一绩效考核指标等三医协同问题，统筹支付的路径并未在我国大范围展开。

2024年10月，《中国卫生政策研究》杂志发布了一篇名为《健康中国视角下医保基金与公卫资金统筹使用路径研究》的文章，总结盘点了我国部分地区的相关实践。

例如，安徽省濉溪县通过对双方资金的打包使用，将公共卫生专业机构融入紧密型医共体建设，促进了服务的整合。

牵头医院先向镇卫生院预付70%的基本公卫资金，剩余30%在绩效考核后根据考核结果发放。医保结余基金经考核后，由牵头医院、镇卫生院、村卫生室按照6:3:1比例分配使用。此外，公卫资金和医保结余基金各划拨5%，按照服务类别、数量、份额以及考核结果，统筹用于专业公共卫生机构的服务费用。

2017—2022年，濉溪县通过资金打包支付，医共体包干经费连续6年实现结余，累计结余约2.4亿元，高血压、糖尿病等重点慢病住院人次逐年下降，提升了重点慢病患者的管理率。

不过，文章指出，从当前实践来看，相关绩效考核激励机制仍有待进一步完善。濉溪县对于医联体采用了包括针对紧密型县域医共体的综合绩效考核、乡镇卫生院的绩效考核、专业公共卫生机构融入医共体建设的绩效考核三级考核体系，对于考核体系内部的协调性和一致性要求较高，可能出现目标重点不一致，使得相关服务主体花费更多时间完成考核任务，而非注重健康绩效的产出。而在家庭医生签约制度的考核中，由卫生健康部门主导，医保部门仅按照政策规定，支付部分家庭医生签约服务费，使其支付的作用大于购买，对于以健康为导向优化家庭医生服务团队结构、服务内容与服务模式的激励引导作用不足。

各地针对提升基本公卫服务产出效能的探索，不仅限于上述公卫经费与医保基金统筹使用的做法，部分地区引入竞争，设计更加精细化考核激励模式。

例如，浙江省嵊州市作为基本公卫服务的先行试点地区，就探索了以有效工时为标准单位的测算方法——项目标化工作当量标准法。

嵊州市某乡镇卫生院院长夏雨（化名）向“健康国策2050”解释，例如公卫项目中针对慢性病患者的随访次数，有关部门设置了不同当量，面访的当量高，例如高血压随访一次是3个当量（每个当量11.62元），电话随访是1.5个当量。糖尿病的随访一次是3.25个当量，因为计算了血糖试纸的耗材费用，当量会更高一些。

嵊州市财政部门按照公卫项目的数量和质量拨付经费，若出现不真实的档案，惩罚非常严厉。例如一个高血压患者不在嵊州，住在上海，没有接受过随访但被录入系统。或者患者已经死亡，但仍录入随访数据。这类虚假档案一经信息系统查出，卫生院会被扣除17万甚至更高的罚金，是一笔不小的费用。

夏雨介绍，各个基层医疗机构之间存在竞争关系，不同机构互相考核，很容易发现问题，例如血糖回弹等情况。绩效最好的机构，拨付经费高达130块/人，差的机构只有约60块/人。部分机构绩效较差存在客观原因，如街道拆迁、人员流动、户籍人口分散等，机构很难与辖区居民建立稳定联系。但也存在机构在公卫项目上投入不足，大量精力做医疗等主观原因。

在竞争机制下，嵊州市的基本公卫服务能力显著提升。2023年，嵊州市和柯桥区代表浙江省接受国家基本公卫绩效满意度评价，浙江省综合评价结果荣获全国第一。2024年底，嵊州市卫生健康局在官网发布当年的工作总结，嵊州市在2023年度绍兴市基本公卫项目绩效评价工作中排名第一，成功增补为浙江省基层卫生健康综合试验区，实现全市“15分钟医疗服务圈”全覆盖，基层医疗机构100%通过国家“基本标准”验收。

对于扎实做公卫项目的机构，夏雨认为并不需要送礼物吸引老年人体检。他所在的卫生院可以免费筛查16种常见病，包括肺癌、前列腺、脊柱侧弯、白内障等，不少居民通过体检发现疾病，获得感很强，积极性也很高。

基本公卫经费的逐年上涨，也为基层医疗机构创造了新的发展机会。夏雨告诉“健康国策2050”，目前卫生院做得很大，抵得上二级医院，公卫经费至少占了卫生院一半的收入。今年国家提高标准，公卫经费占收入比重更多。未来，夏雨会考虑增加公卫方面的人员投入，做更多的签约与回访工作。

随着国家大力推进三明医改模式，地方试点成效初显，相关考核机制从过程性向结果性转变，基本公共卫生服务经费的使用效能未来有望逐步提升，最终构建起“预防-治疗-康复”深度融合的卫生健康体系。