公立医院治理结构是对政府、医院管理者、医院员工等不同利益相关者之间关系的基础性安排，其受到社会经济外部政策环境条件和内部运行管理的共同影响。

本章基于公立医院的视角，结合宏观政治经济改革进展，从政策要求及内部组织架构演化角度，将公立医院治理结构构建过程划分为四个阶段，表明了当前公立医院实行党委领导下的院长负责制，既是对历史经验教训的总结，也是对不同历史阶段治理结构成功经验的继承。

中华人民共和国成立初期，面对流行病肆虐、缺医少药、人民健康水平低下，党和政府将卫生健康作为福利性事业，将公立医院纳入计划经济体系，高效建立了市、区两级医院和街道门诊部（所）组成的城市三级医疗服务体系以及集预防、医疗、保健功能于一体的农村三级医疗服务体系，被世界卫生组织和世界银行誉为“不发达国家实现初级卫生保健的独有典范”。

1.领导结构

这一阶段我国绝大多数医院尚未建立党组织，医疗体系较为单一，主要学习苏联“管办一体”式的管理体制，由行政首长全权负责医院管理与决策，即 “一长制”。

1956年底，党的八大宣布社会主义制度在我国基本建立，提出在企事业单位中，应当建立以党为核心的集体领导和个人负责相结合的领导体制。全国公立医院党组织建设此时也基本完成。

1957年，全国医院工作会议提出“党委（支部、总支）为核心的集体领导下的分工负责制”，即党委书记是医院领导班子的班长，医院主要负责人是党委书记。

1978年迎来了改革开放，我国政治经济社会体制发生了巨大调整。公立医院经历了由革委会过渡到院长负责制，并最终形成党委领导下的院长负责制。

1982年，卫生部颁发了《全国医院工作条例》，提出医院实行党委领导下的院长负责制，并对党委书记与院长职权作出了较明确的划分，强调党委书记要支持院长的工作，院长要接受党委的领导。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。

2.组织结构

本阶段医院治理工作主要聚焦领导班子层面，医院严格按照上级卫生管理部门给定的指标、经费运行。领导班子职能局限在按照上级既定的方向管理医院，落实各项规章制度，比如《综合医院组织编制原则试行草案》《医院诊所管理暂行条例》《医师暂行条例》《中医师暂行条例》《中医诊所管理暂行条例》等。此时，公立医院无须考虑营收问题，“单位制”对患者与医生行为具有一定约束作用，受经济发展水平所制约的医疗费用水平并不高，各项相关制度匹配度较高，医患矛盾并不明显。但是，公立医院外部缺乏竞争与成本约束，内部缺乏健全的管理结构和灵活的运行机制。

3.阶段特点

一是我国公立医院从无到有。通过兴办公立医疗机构和建立福利性医疗保障制度等举措，覆盖全民的基本医疗卫生服务体系逐步建立，实现了公立医院从无到有，全国公立医院数量由1949年的2600家发展到1978年的9293家，以公立医院为主体的医疗服务体系基本形成。

二是该时期政府在卫生领域承担主要责任，依托一系列计划性（强制性）的外部治理对医药卫生资源进行分配，公立医院实行严格的政府计划管理和平均主义的分配方式。

三是公立医院是社会主义福利事业主要提供者，具有较强的政治属性，党委书记与院长多为“一肩挑”。医院作为政府行政管理体系的末端，发挥着保障民生的作用，总体运行没有经济效益概念，不要求管理部门出效益。

计划经济背景下的“大锅饭”与“平均主义”，严重制约了我国医药卫生事业的发展。改革开放后，在以经济建设为中心的整体发展战略下，政府对公立医院的治理强调“效率优先”，并围绕“放权让利”到“市场化改革”推动改革，公立医院治理结构发生了系统性变革。

1.领导结构

（1）放权让利阶段

1983年，卫生部在北京等城市开展了院长负责制试点，并制定了《院长负责制试行条例》。

1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，指出“放宽政策，简政放权”“改革收费制度”“补助经费定额确定后，单位有权自行支配使用”“多方集资，开展医疗卫生事业的路子，把卫生工作搞活”“支持个体开业行医等方面的措施”，这标志着医疗卫生体制改革拉开帷幕，1985年被称为我国的“医改元年”。

1989年，《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》进一步提出通过市场化来拓宽卫生事业的发展道路。1990年，全国卫生工作会议召开，将公立医院的承包经营责任制视为综合目标管理责任制。

（2）市场化改革阶段

1992年，党的十四大确定建立社会主义市场经济体制。同年9月，卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出“使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设发展权、经营开发管理权和工资奖金分配权”，明确了医疗卫生体制引入市场机制的改革方向，产权交易、合同外包、公私伙伴关系等市场机制出现在公立医院改革中，政府对医疗服务供给的管制逐步放松。

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布，明确“建立起有责任、有激励、有约束、有竞争的运行机制”“进一步扩大卫生机构的经营管理自主权”“调整医疗机构收入结构”。

2000年，中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》提出，卫生事业单位实行并完善院（所、站）长负责制，并强调要充分发挥党组织的政治核心和监督保证作用，实行产权制度改革的试点单位，经批准可探索试行理事会（董事会）决策制、监事会监管制等新型管理制度。

2000年，卫生部等四部门印发《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，提出积极探索建立权责明晰、富有生机的医疗机构组织管理体制，如实行医院管理委员会、理事会、董事会等管理形式，使其真正成为自主管理的法人实体。

2004年，《关于2004年经济体制改革的意见》解决公立医院产权制度问题，探索建立法人治理结构。党组织主要发挥政治核心作用，做好保障监督工作，医院运营管理由院长主要负责。

此阶段，全国各地基于“管办分离”与“三权分离（所有权、经营权、监督权）”的治理理念，对公立医院领导结构改革进行了实操探索。比如2005年9月上海市成立申康医院发展中心，改革的基本思路是把卫生行政管理职能与医疗卫国有资产管理、运营及具体提供服务的职能分开。同时将卫生健康行政部门与原直属公立医疗机构的关系变为行业管理关系，并由申康中心来承担具体办医职能，进一步明确政府举办市级医院的主体和操作途径。比如2000年宿迁市政府将全市最大的市人民医院作价7000万元卖给了上市公司，据统计，三年里宿迁市的133家医院一共卖了约4亿。

2.组织结构

在外部治理环境导向下，公立医院不断调整内部组织机构，快速建立起市场化经营管理机制，更好地实现自主运营，政府也从原先的行政干预、大包大揽的角色过渡到行业管理、运行监督的角色。

一是公立医院内部组织架构基本确立。1989年制定的《医院分级管理办法》，不仅对我国不同级别的公立医院建设规模和服务功能范围提出了要求，还对党政、医务、科教、信息、财务、设备、总务等内设机构提出了要求，是医院内部治理机构的重要导向性安排，成为医院组织架构和机构内设工作的重要依据。上海市于1990年发布《上海市各级医院组织机构及人员编制比例标准（试行）》，其中提出的医院基本组织机构表，将医院内部组织机构划分为“党群组织系统”“行政管理系统”“临床业务科室、医技科室、研究室”其中，三级医院党群组织系统的机构可设“办公室、工会、团委、妇委会、宣传科”，行政管理系统的机构可设“门诊部、护理部、医务处、科教处、设备科、人事处、财务处、保卫处、总务处”等，每个行政管理机构均有对应的组织机构表。

二是医院运营管理理念基本确立。出现了“支持公立医疗机构办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”“对不需要经费补贴的公立医疗机构可以用入放开、自定编制”“允许公立医疗机构试行一院两制或一院多制的经营模式和分配方式”等的探索。2004年，四川大学华西医院创新引入“专科运营助理”，开辟了内地公立医院试行专科运营助理的先河。2005年四川大学华西医院率先探索成立了由内分泌科、血管外科、血液科、放射科和超声科联合组建的糖尿病足诊治中心。其后，国内三甲医院陆续开展多学科联合门诊和住院诊疗服务。

三是医院监管迎来了新的挑战。虽然医院、学科以及各市场主体之间形成互动，为新技术、药品、治疗方案的学习比较，提供了在竞争背景下的舞台，但不适宜的激励措施、不合理的医疗行为、药企厂商不当的竞争行为等，也可能导致医疗腐败问题的滋生。政府对公立医院监管以及公立医院内部行风、纪律监督等功能的要求逐渐强化。

3.阶段特点

（1）院长负责制得到充分的加强

改革开放以后，在社会主义市场经济条件下，政府主管部门的权力不断下放给医院，此时实行院长负责制，在党组织领导作用不断弱化的同时，院长权力的急速扩充，院长享有决策权、人事权和奖惩权，对行政业务直接领导，简化了以往的行政关系，提高了工作效率。这一阶段国内很多公立医院涌现出一大批担任院长职务超过十年的管理者，并在内部管理上取得显著成绩。

（2）市场经济活动进一步渗透到医院组织结构中

公立医院依托市场化和企业化的经营手段对业务领域进行了一系列变革，如举办后勤总公司、食堂公司、出售门面房、开展高端医疗服务等以弥合由于政府投入结构性降低导致的公立医院收支缺口。同时医院更加强调预算管理、成本控制，医务部门更加强调对床位周转率、床位使用率等的考核结构分布，资源节约意识加强，开始出现绩效激励，引入新的用工形式，探索后勤服务外包、设备价格谈判机制等。

（3）公立医院从小型到大型，从弱到强

此阶段政府责任开始退出，市场和社会力量进入，公立经济运行转好变优，是建设规模转向快速扩张并基本奠定医院总体竞争实力的黄金历史时期，总体实现了医疗资源快速增加，服务能力和技术水平大幅度提高，医务人员收入得到改善。

（4）公立医院公益性受到了挑战

出现内部人控制，导致公立医院管理者与所有者追求的目标相背离，医院管理者追求经营效益的最大化而非运营效率，导致公立医院在单纯追求经济收入、盲目扩张和低效率运行的发展路径上越走越远，忽视和违背了医疗卫生事业的公益性质，人民群众“看病难、看病贵”问题的凸显，医疗乱象百出。

2005年7月28日《中国青年报》报道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告结论是“我国医改基本不成功”。

2009年新一轮医疗卫生体制改革拉开序幕。“新医改”立足医疗卫生领域深层次的体制机制问题，更加强调系统化、科学化，改革手段也更加多样，致力实现我国医药卫生体制的“从有到优”。“新医改”有两大纲领性的改革文件——

• 一是2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》；

• 二是2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》；

据此可将本轮医改划分为两个阶段，前期注重“改革制度的试点与探索”，后期关注“质量提升与深化改革”。这一阶段公立医院仍实行院长负责制，内部组织架构得到进一步调整。

1.领导结构

（1）在对医院治理的定性认识上

2009年3月，发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要遵循公益性质和社会效益原则，加快公立医院管理体制改革，从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。2011年3月，《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》下发，明确公立医院属于公益二类事业单位，即“差额拨款事业单位，可部分由市场配置资源的事业单位”。

最高领导人在2016年中央召开的全国卫生与健康大会上发表重要讲话，明确指出“无论社会发展到什么阶段，都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子”。党中央鲜明地肯定和支持三医联动，要求破除利益集团对改革的干扰。新时代比以前更加明确、坚定地提出坚持公益性的方向。

（2）在推动调整医院领导结构上

2012年和2016年，国务院印发的“十二五”和“十三五”深化医药卫生体制改革规划均强调公立医院要健全公立医院法人治理机制，实行院长负责制，完善院长选拔任用制度，实行院长任期制和任期目标责任制，建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。在2014年和2015年先后印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，以及推进公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别等。2017年，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出院长作为第一责任人，全面负责医、教、研、管工作，明确院长办公会决策地位，同时党组织意见要求充分体现在决策中。医院章程要体现内部治理结构中党组织的重要地位，充分发挥党委在把方向、管大局、保落实等3个方面的领导核心作用。

2.组织结构

（1）围绕精细化管理优化内部组织结构

新医改的一大特征是系统化的综合改革，强调医保、医疗、医药“三医”联动。药品领域的集采制度、国家基本药物制度、“两票制”、带量采购等措施；医保领域疾病诊断相关分组（DRG）、总额预付等支付方式改革；公立医院改革中的破除“以药补医”、理顺医疗服务价格等，这些改革措施均对公立医院的营利模式产生变革式的冲击，原有的利益格局被打破，倒逼公立医院探索新的补偿机制。“向精细化管理要效益”成为公立医院提高竞争力的核心策略之一，比较典型的改变是大型医院医保部门纷纷从财务管理中独立出来，强化医保监督作用。

（2）公立医院的管理内涵进一步丰富

大型公立医院的医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理等功能得到进一步加强，形成了从医学人才培养、前沿医学科技创新和成果转化到医疗新技术引进和利用、优质医疗服务供给的运行全链条。原来的科教处重组为科技处和教育处、原来的药剂科演变为药学部、更加强调医技平台学科建设与发展等。同时医院积极落实“进一步改善医疗服务行动计划”、建立健全现代医院管理制度等政策，行风建设、医保管理、药学管理等独立建制，成为医院加强内部运行管理的重要部分。

3.阶段特点

（1）明确将公立医院定义为公益二类事业单位

强调公益性和社会效益的统一，明确政府主导及监管下的公益保障与市场机制增效相结合，探索通过政府的宏观公益干预职能与医院法人私益自治的组织管理体制机制革新相结合，追求公益与私益的平衡统一。

（2）忽视公立医院党组织的领导体制

强化政府办医机构或理事会等行使决策权、院长行使执行权的院长责任体制。这一阶段以实施多元政府办医机构结合以理事会为核心的多样化法人组织治理模式，成为新一轮医院改革的关键，期待实现公立医院公益回归和效率提升的有机统一。

（3）涌现出较多法人治理结构的探索

以山东省潍坊市、北京市为代表的卫生局中医管系统体制改革，形成类似公司的法人治理结构，原分管卫生部门只负责宏观政策制定与监督，公立医院的管理运营工作由新成立的医院管理部门负责，形成政府、主管单位、医院的三层监管体系。

以无锡市、深圳市为典型的市属医管系统体制改革，将公立医院从卫生行政部门剥离出来，单独成立的管理机构直接向国资委或市政府负责，以此来解决公立医院管理主体缺失的问题。

以上海市、江苏省镇江市为代表的医疗集团系统体制改革，改革后的公立医院系统实施集团化战略，公立医院集团代表政府出资人利益，仍保持非营利性质，通过建立法人治理结构，发挥集团化优势，整合优化医疗卫生资源，实现配置效率的提升。

党的十八大以来，人们对健康的期望越来越高，党带领人民开启了从以治病为中心转变为以人民健康为中心的新时代。党建引领公立医院治理也在健全党的全面领导中逐渐成为共识。

1.政策要求

2018年6月，中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确提出把党组织融入公立医院法人治理结构，确保党组织在医院内部治理中的法定地位。

2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，提出加强公立医院运营管理，是构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的新运行机制的内在要求；努力实现社会效益与经济效益的有机统一。《公立医院内部控制管理办法》明确医院党委要发挥在医院内部控制建设中的领导作用，主要负责人对内部控制的建立健全和有效实施负责。

2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，强调坚持和加强党对公立医院的全面领导。全面执行和落实党委领导下的院长负责制，把党的领导融入医院治理全过程各方面、各环节。

2.组织结构

（1）在目标结构上

2019年4月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，对公立医院的考核指标更加关注的是与“为人民群众提供高质量的医疗服务”相关的手术管理、低风险组病例死亡率、电子病历系统应用水平分级评价、患者满意度等医疗质量和满意度评价方面的指标。提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务，体现了医院医疗质量、医疗安全和改善医疗服务效果。患者满意度是三级公立医院社会效益的重要体现，提高医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务的重要保障。

（2）在组织架构上

贯彻落实党和政府深化公立医院改革的各项工作部署，推动形成有利于党委统一领导的内部组织架构，包括合并党办、院办，成立党政协调机构，组建专职党建的党务部门等。成立公共卫生处，强化大型公立医院感染管理、公共卫生服务、职工防护等工作，加强内部纪律监督工作，聚焦管理腐败、医疗腐败、科研腐败等重点领域，强化权力制约和监督机制，完善医院监督体系，推动铲除医疗腐败土壤。更加注重经济运行管理，成立运营部、绩效中心，强化内部控制体系建设。

3.阶段特点

• 党委功能不再局限于政治思想指导，开启了党委领导全面融入公立医院法人治理的运行机制中。新机制明确医院党组织在公立医院治理结构中的地位，强调党委行使领导权和决策权，院长负责业务、行政工作行使执行权。进一步将医院党委领导作用扩展到把方向、管大局、作决策、促改革、保落实5个方面，职能由“政治核心”转变为对“三重一大”等问题进行决策的“领导核心”，在医院建设发展中起决定作用。

• 不再单一强调公立医院的公益性质，明确建立政府外部宏观行业治理和党委内部微观组织治理相结合的现代医院管理制度，其核心保障在于构建党委领导对公立医院运营管理进行全面公益干预的法人组织治理体制机制。趋势转变的依据表现为相继出台了有关章程制定、党委领导、运营管理、内部控制和高质量发展等一系列公立医院内部组织治理的法律政策。

美国是当代最典型的自由市场经济国家，以私有制为基础，以经济决策高度分散为特征，完全实行自由经济、自由经营、自由竞争，政府对经济的干预十分有限。在医院管理上采用企业管理模式和方法，强化内部权力的相互制约监督（图1）。

图1 董事会领导下的院长负责制（美国为例）

美国公立医院大多实行董事会领导下的院长负责制。医院法人治理结构包括董事会、首席执行官（或院长）和医务人员。董事会是医院的最高权力机构，由工商界人士、大学教授、政府官员等组成。董事会的主要职责：

• 一是审批医院重大人事与薪酬政策和财务政策；

• 二是评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；

• 三是审批医院年度财务预算并监督医院资源使用情况；

• 四是保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；

• 五是任命医师和各类医务人员。董事会保护医院利益不受损失，与首席执行官（或院长）是监督与被监督的关系。

首席执行官（或院长）负责实施董事会决议，自主招聘多个副手以分管不同事务，全面主持医院各项管理工作。医务人员在医疗机构中是保持独立和自治，但需要在医疗质量上对董事会负责。

绝大部分医生不是医院雇请的员工，主要遵守医师协会的规章制度。医务人员参加协商委员会从而和医院建立联系，该委员会由董事会成员、首席执行官以及医务人员负责人共同组成。医院内的辅助机构工作人员为医院雇员，为医院的正常运转提供了护理、设备、后勤、财政、法律等方面的支持。美国公立医院治理模式下的董事会、首席执行官和医务人员之间相互制约影响。

1948年英国政府将全国医院基本收归国有，国有医院占比95%以上。英国施行《国家卫生服务法》，基本原则包括：为公民提供免费医疗服务、卫生服务经费全部由国家税收支出、根据患者需要进行治疗，从而保证卫生服务的公平性。近年来，英国政府积极围绕政府职能和角色转变，把原国有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯，从而保证对卫生服务体系的控制（图2）。

图2 董事会领导下的医院托拉斯（英国为例）

根据1990年通过的《社区保健法案》，医院托拉斯的最高管理机构为董事会，负责制定医院的总体经营战略，监督医院运行，保证医院财务安全。政府委托代表参与医院托拉斯董事会的工作，并规定董事会必须有相关利益的代表。医院的董事会主席由卫生大臣直接任命或提名选拔，执行董事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等，至少两名非执行董事来自地方社区，由地方卫生厅任命，其他非执行董事由卫生大臣与董事会主席商议后任命，从组织上保证医院托拉斯的决策能够体现政府的导向作用，反映社会公众的利益。在人事管理方面，医院托拉斯有较大的自主权。

董事会直接管理医院的医师，医院管理者领导医师以外的组织，医院的经营与管理问题通常是由医师组成的代表和管理者协商、解决。董事会对医院总经理采取短期可续约聘用合同，支持与绩效相关联的工资；医院的高层管理者按合同绩效目标考评后，支付报酬或终止合同。英国医院托拉斯实现了英国政府对医院管办职能的分离。相关政府机构不会在医院的微观运营方面进行行政干预，而是专注于对政策的研究、制度的制定及对医院的评价，政府从领导者变为监督者，医院的运营决策交由董事会领导、院长以及职能机构组成决策和领导的体系。

1985年，新加坡政府针对公立医院工作效率低下、员工缺乏积极性、医疗服务质量差等问题，实行了 “重组计划”，将卫生部直属公立医院转为由私人有限公司管理，卫生部派人员参加公司董事会，原股权归国家卫生保健局（图3）。

图3 董事会领导下经理负责制（新加坡为例）

在公司化条件下，医院的自主权扩大，并设置比较完备的公司治理结构，医院的社会责任与经营责任由公司董事会负责，董事会委派医院总监（院长）负责医院管理。政府只是医院的股东，对医院只拥有产权，医院拥有充分的自主权，有权雇佣自己的员工，安排自己的薪酬和决定资源的配置。医院仍每年接受政府提供的医疗服务补助，政府按病例进行补贴。政府成为行业间接监管主体，通过卫生部对医院进行指导。公立医院集团有自主经营的权利，成为相对独立的医院集团公司，即新加坡的医院托拉斯。

医院董事会由政府的指定人员和其所有下属公司主席组成，董事会负责医院的重大事项的决策、未来发展方向、管理医院建设资金的支出等。董事会聘用执行总裁，一般由非医务人员的企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会，总裁下设运营总裁、财务总裁等，负责医院的运营和其他事务的管理。公司化改革增强了医院自主性，提高了运行效率和管理效能。

德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，其公立医院改革包括强化医院公益性、逐步引入市场自由竞争机制、明确公立医院权责主体并强化内部自治、不断提高医疗服务质量等一系列改革措施。

德国的医院领导体制的最大特点是设行政院长、医疗院长和护理院长“三驾马车式”结构。其行政管理机构比较简单，没有过多层次。

一般情况是医院都设有董事会，行政院长由董事会在全院进行考核绩效后决定任命，主要负责行政管理，具体包括人力资源管理、财务管理、信息管理、训练管理，这四个部门也各自独立，直接受院长领导。医疗行政管理与医疗业务管理相对独立。通常科主任在业务建设和科室管理上有较大的权力。医院的管理人员都是专业从事管理的人员，不会去干涉科主任的业务工作。他们互相配合，各自有工作侧重点，医院管理井井有序（图4）。

图4 董事会领导下的“三长”负责制（德国为例）

2007年，德国开展公立医院法人治理改革，改革后的公立医院治理结构主要呈现以下特点：

• 一是在实行医院自治，将私营企业的管理方式引进到公立医院的经营管理上来，将公立医院按照公司的组织结构重新组建，成为一个独立的法人实体。德国公立医院都是非营利医院，不用缴纳公司所得税，但其所有盈余必须重新投入到公司建设和运营上，不能随意进行分配。为了分担运营风险，公司还可以成立了一些营利性的附属子公司，这些公司必须照章纳税。

• 二是实现了医疗服务购买者与医院（提供者）分离，引进签约化的合同关系，给予医院保留经营利润或盈余。政府支付医生固定薪酬，允许私人行医。在服务范围、人员任用和财务上，给予医院自主的权利，并实行双重筹资机制和诊断相关群组的补偿办法，保留医院营利的权力。德国有着全国统一的医疗服务价格。

此外，公立医院的院长下设人力资源管理、财务管理、信息管理和训练管理四个部分，其相互各自独立且直接接受院长领导，这样有利于公立医院的管理工作更加规范化和科学化。

法国公立医院属于福利事业单位，相关职员为公务员。政府参与公立医院人、财、物的直接管理：对公立医院的收费标准直接干预；医院等级注册、床位增减、大型设备购置都必须经卫生行政部门批准；由政府支持医生的固定薪酬，医生可以私人行医但有数量限制；政府依据医疗活动量向公立医院提供财政支持（图5）。

图5 监事会、院长、董事会三层治理模式（法国为例）

法国公立医院行政院长的任命和解聘由国家卫生部门决定，由专门毕业于医院行政管理学院的高级管理人员担任。医院医疗委员为决策机构，院内的专科发展及科室负责人任命等方面需取得医疗委员会支持。

政府要求医院与大区卫生局签订绩效考核合同，为医院设定3-5年发展目标和任务，从而明确医院活动的战略规划，制定医疗服务质量安全的改善目标和医疗设备支出的预算目标。

合同作为对医院院长的考核依据，合同完成度与医院所能获得的政府财政拨款相关联。医院内部实行董事会制，主要职责包括制定医院规划、与大区卫生局建立协商协调机制、制定医疗业务发展计划、制定财务收支策略和任命大科室主任。

院长负责医院全面工作，设有院务委员会、医疗咨询委员会、急诊医疗委员会等非常设机构帮助院长进行协调监督。医院经费主要来自社保组织和公共就近补助，医院有充分的使用支配权。

日本公立医院实行独立行政法人日本国立医疗机构制度，核心宗旨是：在政府出资者身份不变的情况下，将日本国立医院转变成真正的法人，使独立行政法人日本国立医疗机构真正成为自主经营、自负盈亏的法人，政府对其具体业务管理减少干预，对其监管主要依靠运营评价、预算控制和目标管理等，依法行使剩余价值的索取权和管理人员的选举择权。

医院获得独立经营的人、财、物的权力。政府对日本国立医疗机构主要采用定额定向津贴形式的财政补助。日本国立医院设有院长、事务长、护理部长、诊疗部长等。日本国立医院的院长一般通过两种方式产生：

• 一是选举制，由职员投票选拔，再由上级主管部门正式委任；

• 二是任命制，由上级主管部门直接委派。

院长是医院的象征和事务长，必须是医师，除从事本专业外，负责医院全面工作和大政方针。

日本国立医院的事务长由上级主管部门任命，负责医院内部具体经营管理，全权负责医院日常管理人员。

日本独立行政法人日本国立医疗机构制度的推行使得医院能够适应市场竞争，并发挥债权人对其内部治理的约束，提高成本效率（图6）。