提示：国家医保局近日《关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号，以下简称《办法》）下发，《办法》中的“1”是指全国统一；“2”是指DRG/DIP两种形式；“3”是指三方面规范；“4”是指对病种分组方案的制定和调整作了规定；“5”是对医院的积极作用；“6”是指六大协同。认真研究学习文件精神，探讨“123456”对医院运营绩效带来极大影响和冲击。

国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，为不断完善政策设计，推进改革走深走实，近日国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号以下简称《办法》），认真学习总结归纳“123456”，探讨对医院的影响和冲击。

一、《办法》总结归纳“12346”

1、“1”是指全国统一

《办法》明确，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，为推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展，制定本办法。

2、“2”是指DRG/DIP两种形式

按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

3、“3”是指三方面规范

《办法》对三个方面的规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。

4、“4”是指对病种分组方案的制定和调整作了规定

《办法》专章对病种分组方案的制定和调整相关程序进行了详细说明，以期稳定地方医保部门、医疗机构对分组优化的预期。一是明确国家医保局是分组方案制定和调整的主体。2019年启动按病种付费改革试点开始，国家医保局就制定了全国统一的病种付费技术规范，印发了国家版本的DRG分组方案和DIP病种库，要求DRG付费地区的核心分组要与国家版保持一致，DIP付费地区的病种分组规则与国家保持一致，目的就是实现全国层面技术标准统一规范，地区之间病种可比较可分析。同时，地方可对DRG细分组等进行本地化，也兼顾了地方实际。二是明确分组方案的基本框架。《办法》从政策层面对分组框架进行明确，其中DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括了核心病种和综合病种，其中核心病种是主要付费单元，病例数在临界值以下的再次进行收敛形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。三是明确制定和调整分组方案的程序。客观发生的历史费用数据和医疗机构反映的意见建议是分组方案调整的重要支撑。国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集数据，形成病种分组基础数据，同时建立意见收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的意见建议，及时将有参考价值的吸收到新版分组中，使分组结果更加贴近临床实际。四是明确了调整内容和周期。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。原则上分组方案每两年调整一次。

5、“5”是指对医院的积极作用

《办法》总体对医疗机构比较关心的按病种付费的相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。一是总额预算管理更加透明。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在合理制定支出预算基础上，做好按病种付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期。二是技术标准优化更加明确。过去，医疗机构对医保部门如何制定分组、何时调整分组、调整什么内容预期不足，《办法》有针对性地回应了上述问题，尤其是两年调整一次的周期，既兼顾了分组方案一定时间内保持稳定，也提高了分组更新与临床技术发展之间的匹配关系。三是支付标准测算更加合理。要求动态调整核心要素，科学测算病种支付标准，将固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法予以考虑。核心要素调整过程中，医保部门要与医疗机构加强沟通协商，达成一致。四是配套措施建设更加完善。《办法》对特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等主要配套机制进行了明确要求，尤其对医疗机构关心的特例单议机制独立成章，释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。五是基金结算更加体现赋能。在落实预付金、即时结算等要求的同时，充分发挥病种结余留用资金激励作用，明确医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，进一步激发医疗机构适应改革的主动性和积极性。

6、“6”是指六大协同

《办法》提出，加强支付方式改革与医保标准化工作、医疗服务价格、集中带量采购、医保目录谈判、医保待遇政策、商业健康保险等工作协同。

7、其他

《办法》还规定，特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰；明确，预付规模应在1个月左右，上年度清算完成后一个月左右，做好数据发布工作，提高医疗机构对医保基金清算结果的知晓度。

《办法》特别强调，发挥医保支付引导作用，医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入。

二、《办法》对医院运营绩效管理影响和冲击

《办法》对医院带来积极影响的同时，必将㐉医院运营绩效管理带来较大的影响和冲击，主要包括以下几个方面。

1、绩效考核指标调整压力

医院原有的绩效考核指标大多基于按项目付费，采取收支结余提成或RBRBV模式，，传统“按项目付费”下，医院收入依赖药品、检查等项目叠加；新规下收入取决于病种预付费标准，倒逼绩效分配与病种难度（CMI值）、成本节约、治疗效果挂钩，需要重新构建以病种成本、医疗质量、服务效率等为核心的绩效考核指标体系，这对医院的绩效管理提出了新的要求。

2、医疗质量保障难度增加

在控制成本的同时，医院需要确保医疗质量不受影响。这就要求医院加强医疗质量监控，建立完善的质量管理体系，防止因费用控制而导致的医疗服务质量下降。

3、数据管理与信息化建设要求提高

按病种付费需要准确的病种分组和费用测算，这依赖于医院完善的数据管理系统和信息化建设。医院需要投入更多资源用于数据收集、整理和分析，以满足按病种付费的要求。

4、部分科室收入可能下降

一些高成本、低收益的病种或科室，在按病种付费模式下可能会面临收入减少的情况。这可能导致医院内部科室之间的利益分配不均衡，需要医院进行合理的协调和调整。

5、区域竞争博弈加剧

按病种付费使医院间竞争从「规模扩张」转向「质量与效率」的较量，通过设置「同病同治同价」政策，引导患者下沉基层，同时对高水平医院给予加权支付系数，支持新技术应用。但区域总额预算下，医院为争夺医保份额，可能陷入「冲量」竞赛。

三、新规下医院运营绩效管理如何“突围”

在按病种付费改革的浪潮下，医院运营绩效管理需突破传统思维，构建以价值医疗为核心的新型管理体系。结合行业实践与政策导向，突围路径可从以下维度展开：

1、构建「精益运营 + 绩效赋能」双轮驱动体系

引入精益管理理念，通过流程再造与信息化手段优化资源配置，建立涵盖病种边际成本、直接成本的全成本核算体系，淘汰低效服务；

摒弃「收支结余提成」等传统模式，转向誉方医管多维价值驱动积分体系，构建「病种价值 = CMI + 经济价值系数 + 人数价值系数」模型，将医疗质量、患者满意度纳入考核，

采取病种价值导向，对高难度手术绩效系数加成，对轻症过度住院行为扣减积分；成本联动激励，门诊推行「诊次成本节约积分」，住院实施「病组边际结余贡献度」考核，结余率 高的病种积分上浮 ；

2、创新「三标管理」破解门诊住院失衡

导入誉方医管“三标管理”，国标定价值，技术难度量化考核以《医疗服务项目技术规范》为基准，将「基本人力消耗」「风险程度」等转化为绩效积分。 地标顺政策对接 DRG/DIP 规则，建立「病种价值积分模型」，根据医院功能定位设定差异化系数，引入「病组成本节余率」指标，倒逼住院服务聚焦高难度病种，门诊强化首诊和健康管理。内标强战略，平衡质量与效率，设置「门诊 - 住院均衡度」KPI，涵盖「门诊人次数与出院人次数比」「住院 CMI 值增幅」等子项。

3、建立「数据赋能 + 特例单议」风险缓冲机制

参考誉方医管医院运营管理集成平台，实现「四流合一」（实物流、资金流、业务流、信息流），实时监控病种成本与质量指标。

4、深化「内引外联 + 特色发展」战略协同

通过组建医联（共）体实现检查结果互认、远程会诊互通，降低重复检查成本。建立跨机构成本分担与收益共享机制，避免区域总额预算下的「冲量」内卷；在基本医疗保本的基础上，发展特需医疗作为「侧支循环」。提供个性化诊疗套餐、多学科会诊等增值服务，满足健康消费升级需求，严格区分特需与基本医疗资源，避免挤占医保基金。实施「院有专科、科有专病」战略，打造核心竞争力，针对优势病种制定标准化诊疗路径，提升高难度病种收治能力，降低并发症发生率；

5、重构「运营助理 + 政策协同」支持体系

设立专职运营助理团队，承担费用路径分析、临床路径优化等管理职能，让医生专注诊疗，定期向临床科室反馈病种盈亏分析、CMI 值变化等关键指标，协助制定耗材使用规范、手术排期计划，降低无效住院日。

总之，医保新业态倒逼医院运营绩效管理的突围，本质是从「规模扩张」到「价值医疗」的范式转变。通过精益运营控成本、绩效赋能激活力、数据赋能提效率、特例单议防风险、特色发展强根基，医院可在控费与提质间找到平衡点。同时，需强化与医保部门的协同治理，动态调整支付标准与激励机制，最终实现可持续发展。