长期护理保险作为我国社会保障体系中的“第六险”，具有高起点推进标准化和信息化建设的基础，明确定点长期护理保险服务机构（以下简称定点长护服务机构）信息系统建设要求，是引领定点长护服务机构高质量发展的必然要求。

当前，在国家层面长期护理保险功能模块统一的基础上，部分试点城市依托现有的医保信息平台或建立独立的长期护理保险信息系统，为定点长护服务机构的基本护理服务提供一定支撑。但从实际运行来看，系统仍难以覆盖全流程信息收集与管理，尤其在满足机构内部服务管理需求、支撑智能化运营方面存在明显短板，数智技术对长期护理服务的赋能作用尚未充分释放。

鉴于此，有必要深度剖析我国定点长护服务机构的发展现状，进而提出优化其信息系统建设的针对性建议与前瞻性构想。

制度深化进程中的定点长护服务机构信息化考量

探索建立长期护理保险制度，是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署，是我国健全社会保险体系的重大制度安排。我国自2016年起开展长期护理保险制度试点，部分地方积极开展试点工作，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索，取得初步成效。2024年9月，国家医保局相继印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕21号）、《长期护理保险经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕22号），这不仅标志着我国长期护理保险制度建设从“试点探索”迈向“规范成型”新阶段，更凸显了制度建设向精细化、标准化跃升的鲜明导向。

在这一进程中，对定点长护服务机构的管理尤为重要。作为发挥长护基金使用效能的重要载体，这些机构的服务质量与运营规范直接关系到制度红利能否真正惠及失能群体。从发展态势来看，我国长护服务体系已初具规模。《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2024年底，全国建立长期护理保险定点服务机构8837家，护理服务人员29.28万人，一张覆盖城乡的长护服务网络正在加速形成。

事实上，能否依托信息系统实现护理服务全流程管理、运营数据实时追踪，并为长护管理部门提供服务数量和质量的精准核查依据，是服务机构能否被纳入长护定点的重要考量。对于定点长护服务机构而言，明确信息系统的功能需求，不仅有助于促进机构实现护理服务精细化和运营管理智能化，提高机构运行效率、确保护理服务质量，还能发挥行业标准和准入标准的双重引领作用，推动定点长护服务机构实现高质量发展。

现实中，虽然我国大部分试点地区都建立了长期护理保险信息系统，但尚未明确以定点长护服务机构为核心的信息化建设功能和互联互通要求，定点长护服务信息化支撑作用亟须强化。应立足于促进定点长护服务机构高质量发展这一核心目标，结合其承载的服务功能，系统分析梳理我国各试点地区定点长护服务机构信息系统建设的实践现状，进而提出针对性的信息化建设政策建议，以期为夯实制度运行的技术底座提供思路。

走进定点长护服务机构：透过业务流程看信息建设现状

为开展相关研究，研究团队首先进行了文献研究，全面收集并查阅国家及试点城市长期护理保险的相关政策文件，国内外相关的期刊、文献等，梳理长护定点护理机构所承载的业务和服务流程。

同时，为了更加准确地了解实际情况，研究团队还赴上海、山东青岛、江苏南通等地区开展现场调研，期间召开四场座谈会，并实地参观上海福寿康智慧医疗养老服务有限公司（以下简称上海福寿康）、上海抚理健康管理咨询有限公司（以下简称上海抚理）、青岛市城阳区社会福利中心、青岛市万林康养产业集团（以下简称青岛万林）等四家定点长护服务机构，深入了解机构的信息系统、质控技术及其功能模块等情况，归纳总结出不同模块的功能点设计。

围绕文献研究梳理出来的问题经验以及现场调研获取的信息建议，团队还邀请医保、信息化等领域专家就关键性问题进行解答。

机构的承载功能与服务流程

依据《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险主要为失能人员的“基本生活照料”和与之密切相关的“医疗护理”提供保障。其中，基本生活照料主要包括与护理对象身体护理密切相关的项目，各试点城市均普遍覆盖了头面部清洁和梳理、洗发、温水擦浴等项目；医疗护理主要包括根据医嘱由执业护士或护理员完成的项目，如鼻饲、药物喂服、压疮护理、留置尿管护理、造瘘口护理、输液等。此外，部分试点城市还涵盖预防性护理、康复护理（如居家康复训练）、辅具服务和心理疏导等服务类别。从各试点地区实践来看，大部分试点城市明确了项目清单和服务内容，但因老龄化程度以及经济社会发展程度不同，各试点地区长期护理保险服务内容共性与差异并存，上海、广东广州长护险覆盖的服务项目较为丰富。

与国际上分类一致，我国也根据不同的服务提供场所，将长期护理保险定点护理服务机构划分为居家护理、社区护理及机构护理三类形式。总体上，定点长护服务机构均涵盖“签订服务合同—信息登记—根据参保人员失能状态制定服务计划（护理项目、护理时长、护理频次）—护理人员排班—护理工单派单—护理项目执行—服务质控——结算管理”等服务流程（见图1）。其中，居家护理和社区护理在服务对象、服务提供者及服务场景的特殊性，使得其在“护理工单派单、护理项目执行、服务质控”这三个环节，与机构护理存在明显差异。例如，工单派单时，居家和社区护理服务机构需要处理工单变更、工单异常等情况；项目执行中，还要开展签到签退、服务定位等功能；服务质控环节，则更注重通过多样化手段对服务过程进行全程把控，强化服务评价与回访机制，确保服务质量。

系统的国家基础与地方现状

首先，国家和试点城市建立长护险信息系统为定点长护服务机构管理和服务提供支撑。

国家层面，依托已全面建成的全国统一的医保信息平台，开发建设长期护理保险功能模块基础版，包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等功能。国家医保局印发的《长期护理保险经办规程（试行）》明确了信息化和档案管理的要求，长期护理保险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设。

部分试点城市或依托现有的医保信息平台，或建立独立的长期护理保险信息系统。目前，49个试点城市中，上海、浙江宁波、江西上饶等17个城市建设地区独立的长期护理保险信息系统，并与区域的医保、人社、卫生、民政、残联及人口基础数据库管理系统进行信息共享。

例如，上海建立了贯通基金管理、评估、服务、结算的长期护理保险信息系统，同时搭建了基于移动网络和智能终端的社区居家照护子系统，实现上门服务的服务内容派送、时间审核、结果评估、风险预警等；江苏苏州长期护理保险信息系统则囊括系统管理、评估管理、护理管理、待遇结算、稽核管理、质控中心和统计报表等七个功能模块，涵盖长护险申请、评估、签约、结算、稽核全业务流程，不仅解决了护理服务实时质控这一难题，还专门为长护参保人和护理机构人员提供了移动端，让服务与管理更加便捷高效；宁波上线的“甬有长护”数字化公共服务平台，以1个长期护理保险业务数据库为基础，以业务经办、评估管理、护理服务3个系统平台为核心，再辅以覆盖参保人员、护理人员、评估人员、稽核人员的4个App，通过与国家医保信息平台的直连直通，实现长护保险与基本医保数据的实时互换比对，从而确保参保人员及时享受长护保险待遇。

除了上述建设地区独立长期护理保险信息系统的地方实践，天津、河南开封等6个城市选择应用全国统一医保信息平台长护险业务管理模块，以此实现本地区长护险经办业务全应用、全业务流程与国家医保信息平台的全面对接与融合。

内蒙古呼和浩特、福建福州、吉林梅河口、山东青岛、广东广州等17个城市则依托现有的医保信息平台，对长期护理保险资金归集、参保人员管理、待遇管理、定点机构管理、费用结算等数据进行汇聚，实现全程智能化管理。例如，福州在国家医保信息平台长期护理保险模块基础上，根据功能适应性需要，在省医保信息平台专区建设本市长期护理保险地方特色功能模块，实现“全链条、多环节、全方位、无死角”闭环管理；青岛建立的信息系统涵盖系统管理（包括机构信息、机构人员信息）、评估管理、护理管理（含入住签约管理、排班管理、费用管理、执行管理、综合查询功能）和基金拨付（涉及护理费用结算、补发补扣管理、年终清算管理）等功能；广州构建起的长护一体化管理系统，由1个长护险评估申请微信端、2款评估和护理移动应用App以及3个业务经办管理平台（分别对应医保中心端、长护定点机构端、第三方经办机构端）组成。

不过，目前仍有9个试点地区尚未明确信息化建设的具体规定。

其次，我国定点长护服务机构信息化支撑作用有待强化。

我国试点城市中，部分长护服务机构，尤其是头部企业，已建立起具备护理服务功能的信息系统，但多数定点长护服务机构仍然存在尚未建立信息系统或信息管理系统不完善、差异较大等问题，难以对定点机构的护理服务精细化管理、智能化运营起到有效支撑作用。

一方面，大部分定点长护服务机构所使用的信息管理系统不仅差异明显且成熟度不高，碎片化问题突出，有些数据需要依靠人工生成，效率较为低下。另一方面，信息化系统不完善，使得长期护理服务全流程的信息收集和管理难以实现。服务过程是衡量长期护理保险服务质量的关键环节，然而长期护理服务尤其是居家类护理服务，具有服务发生地点分散且涉及隐私、服务人员相对固定且服务周期长、服务质量标准难以量化等特点，给稽核体系建设带来了诸多困难。大部分定点机构缺乏对服务时间或活动轨迹异常的护理员的自动化审核机制，进而导致“品质内控”管理责任难以有效落实。

机构的实践探索与经验总结

现场调研发现，上海福寿康、上海抚理、青岛万林三家企业都探索建立了适合自身需求的照护服务管理系统，初步实现全过程、全链条服务管理和监督，有效提升运营效率和服务质量。

一是建立覆盖全流程的照护服务管理系统。上海福寿康建立了涵盖客户管理系统、照护评估系统、客户画像系统、照护匹配系统、服务履约系统（包括照护服务、医患服务、智慧养老、辅具服务）、照护审核系统和质控系统的全流程居家信息平台。上海抚理建立了涵盖人员管理、服务管理和品控管理三大模块的照护保管理系统，其中，人员管理包括参保人和员工的管理；服务管理包括评估、计划（排班）、实施、跟踪和评价等关键环节和内容；品控管理则包括设置规则、工单自动生成和有效性管理等。青岛万林建立了万林智护管理系统，涵盖客户管理、物资中心、企业管理、人力资源、报表汇总、安全管理、家属管理、排班管理和系统管理等模块。

三是建立以信息化为依托的内部管理支持系统。如上海福寿康建立数据分析平台、财务结算系统、智能决策平台、数字助手平台等工具，提升内部运营管理效率；同时，运用信息化手段加强员工管理，包括建设智慧管理培训系统、智慧能力评价系统和智慧薪酬体系，建立照护人员画像系统。

定点长护服务机构信息系统建设的优化建议

通过对定点长护服务机构承载功能、服务流程、信息系统建设现状及典型机构实践经验的梳理可以看出，当前我国定点长护服务机构的信息化建设虽已取得一定进展，但在系统标准化、功能完善度及支撑作用发挥等方面仍存在提升空间。基于此，针对我国定点长护服务机构信息系统建设，研究团队提出四点讨论与建议。

亟须建立数字化、智能化信息系统

信息化、智能化的信息系统是定点长护服务机构管理和运营的重要支撑。当前各地定点机构信息系统建设进展参差不齐、功能差异显著，多数定点机构的信息系统功能仍待健全，支撑作用还需强化。建立数字化、智能化的定点长护服务机构信息系统，不仅能推动定点长护服务机构加强内部精细化管理和智能化运营，提升服务的效率与质量，更对保障长期护理保险基金支付的安全合理性，确保护理服务的数量和质量具有重要意义。

应将数字化、智能化水平作为定点长护服务机构的准入标准。随着我国大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段的发展，长期护理保险作为新兴社会保险制度，其发展需以信息化和数字化建设为战略起点与重要支撑。未来，应明确将数字化、智能化水平作为定点长护服务机构的准入条件，要求定点长护服务机构具备基本的服务管理信息系统、运营信息系统、服务质控信息系统及相应技术人员，并按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长期护理保险功能模块的联通，实现长期护理保险服务等全量数据信息的管理与传输，为定点机构的精细化管理和智能化运营赋能。

厘清机构与经办部门的系统建设权责关系

一方面，各定点长护服务机构应自主建立机构内部管理信息系统，目的是用于支撑机构的护理服务精细化管理和智能化运营，助力机构高质量发展。因此，各定点长护服务机构应结合自身管理需求，构建具备内部服务管理和高效运营功能的信息系统，同时注重与长期护理保险结算部门等不同的外部信息系统实现数据交换，既要满足机构自身业务服务和管理的多层次、多样化需求，又要实现医保经办部门对服务的全过程核查要求。

另一方面，长期护理保险经办机构应建立相对独立的经办管理信息系统。医保经办机构肩负着定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设等职责，需构建涵盖评估管理、业务管理、结算管理、核查管理等功能的长护险经办管理信息系统。同时，《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》提出，长期护理保险坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。据此，长期护理保险经办管理信息系统可相对独立于其他基本医保经办信息系统。

建立覆盖定点长护服务机构业务全流程和数据交换的信息系统功能需求导则

在国家医保局的指导下，逐步建立覆盖全流程、功能明确的信息功能规范和导则，有助于推动定点护理机构信息系统功能的健全。定点长护机构信息系统建设需涵盖两个层面的功能（见图2）。

一是构建定点长护服务机构内部管理信息系统。该系统应包含基本功能点、必选功能点、推荐功能点和可选功能点，通过信息化手段规范准入标准和行业标准，实现业务场景的全面覆盖。第一，设置基本功能点即定点长护服务机构运行管理必需的基础功能，包括定点机构信息管理、定点机构护理人员管理、服务项目或产品管理、健康档案管理等基本信息模块。第二，建立覆盖“受理—评估—服务—质控—支付”全流程的长期护理服务管理系统，包含长护待遇享受人员信息管理、护理计划与排班管理、工单和派单管理、服务履约过程管理、服务审核与质控、结算收费管理等环节。同时，需配套开发服务移动App终端，嵌入待遇享受人员护理项目申请与服务评价，护理人员护理任务接单、执行与核查，机构管理人员服务核查，以及服务查询等功能，满足护理服务基本工作需求。第三，建立覆盖“人员—物资—财务”全要素的机构运营管理系统，涵盖人员与绩效管理、物资管理、财务管理、统计分析等核心功能点，实现长护服务机构内部精细化管理。第四，设置可选功能点，主要用于定点长护服务机构优化信息系统、提升内部管理水平、引领行业发展，如健康管理、知识交互与提升、智慧看护、服务质量提升、辅助器具管理等。

二是建立定点长护服务机构内部管理信息系统与医保经办管理系统间的数据交换。需具备长期护理保险管理所需数据的产生与交换功能，打通服务机构和长护险经办管理系统的信息对接渠道，确保医保部门能够对护理服务进行实时核查和结算。数据交换类型既包括长护服务机构、护理人员、参保人、服务项目管理、工单执行等基本信息与服务过程数据，也涵盖长护险结算数据。例如对工单管理的质控，必须提供“所属机构”“服务人员 ID”“开始服务时间”“结束服务时间”“服务定位（经纬度、服务地址）”“服务人员实时坐标”“工单服务状态”等数据字段。

作者 | 赵秀竹 国家医保局大数据中心、许静 国家医保局医保中心、李明阳 北京协和医学院、朱晓丽 中国医学科学院医学信息研究所