随着我国慢性病疾病负担的日益加重，作为国民健康“守门人”的基层医疗卫生机构，其慢病管理能力直接关系到“健康中国”战略的成败。

近期，国家及各地相继出台了一系列关于基层医疗卫生服务能力评价的标准与指南，这些文件不仅是衡量工作的“标尺”，更是指引未来发展的“风向标”！

深入解读其中深意，可以发现政策正从以下五个关键点持续发力，为基层慢病管理能力的提升指明路径。

一、发力“服务模式转型”：从“被动诊疗”到“主动健康”

过去的基层医疗多以疾病治疗为中心，患者“来了才管，病了才治”。

而最新评价标准普遍强调 “以人为本”的全流程、全周期健康管理。

这意味着政策导向正在发生根本性转变：评价指标上，不仅看诊疗人次，更看重高血压、糖尿病等重点慢病的规范管理率、控制率，以及患者签约服务的覆盖率与满意度。

政策发力点在于推动家庭医生团队成为慢病管理的责任主体，通过签约服务，为居民提供预防、筛查、诊断、治疗、转诊、康复、健康教育等一体化服务。

这意味着，基层机构需要从“坐堂行医”转变为主动开展健康评估、随访干预和健康指导，真正实现对慢病风险的早期识别和全程管理。

二、发力“人才队伍建设：从“数量不足”到“质效双升”

基层“人才荒”和能力薄弱是长期以来的痛点。新评价标准不再仅仅关注医护人员的数量，更侧重于其服务能力的“质”与“效”。

评价指标上，会考核家庭医生团队接受慢病管理专项培训的比例、掌握中医药适宜技术的数量，以及医护人员的继续教育学分。

政策发力点非常清晰：

一是“输血”，通过“县管乡用”、人才引进等方式补充新鲜血液；

二是“造血”，大力开展在职培训、骨干研修、上级医院对口支援和“师带徒”，全面提升基层医务人员在慢病风险评估、规范用药、并发症筛查、患者教育及心理疏导等方面的专业技能。

目标是打造一支“能打仗、打胜仗”的基层慢病管理队伍。

三、发力“信息化智慧赋能：从“信息孤岛”到“数据驱动”

在数字中国战略背景下，基层慢病管理的信息化水平已成为核心评价维度。

政策旨在打破机构间的“信息孤岛”，让数据多跑路，让患者和医生少跑腿。

评价指标上，电子健康档案（EHR）的质量、使用率，以及与上级医院信息系统的互联互通水平成为硬性要求。

利用信息技术开展远程监测、在线随访和健康管理的程度也成为加分项。

政策发力点在于支持和资助基层机构部署统一的慢病管理信息系统，整合居民健康档案、电子病历和随访数据。

同时，鼓励使用智能穿戴设备、物联网技术对重点患者进行远程监测，利用大数据分析预测疾病风险，实现精准干预。

这不仅能提升管理效率，也为决策提供了科学依据。

四、发力“激励考核机制：从“粗放式”到“价值导向”

有效的激励机制是驱动行为改变的关键。新评价体系正在将慢病管理的“软任务”变成“硬指标”，并与绩效分配深度挂钩。

评价指标上，慢病管理的过程质量（如随访完成率）和结果指标（如血压、血糖控制达标率）的权重显著增加。

政策发力点在于推行“按绩效付费”的支付方式改革。

管理效果好、患者满意度高的团队将获得更多激励，从而引导医务人员从“多开药”转向“管好健康”，真正体现其劳动价值和技术价值。

这种以价值为导向的考核，是激发基层内生动力、实现可持续发展的核心所在。

五、发力“资源下沉与协同：从“单打独斗”到“整合协作”

基层能力再强，也无法包揽所有健康问题。因此，评价标准高度重视分级诊疗和医联体、医共体建设的实效。

评价指标上，重点考核基层向上级医院转诊的畅通度、绿色通道建立情况，以及上级专家到基层坐诊、指导的频次和效果。

政策发力点是强力推动优质医疗资源下沉。

通过紧密型医共体建设，让上级医院的技术、人才和管理资源“流”到基层；通过明确的转诊标准和流程，确保急难重症患者能及时上转，稳定期和康复期患者能顺利下转，并由基层医生接手进行后续管理，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的良性循环。

总结：

最新的评价标准如同一张清晰的“施工图”，揭示了政策提升基层慢病管理能力的五大核心抓手。

这五个方面环环相扣，相辅相成：服务模式转型是方向，人才队伍建设是基础，信息化智慧赋能是手段，激励考核机制是引擎，资源下沉协同是保障。

基层医疗卫生机构若能深刻领会政策意图，沿着这五大发力点系统性地补短板、强弱项，必将能稳步提升慢病管理能力，筑牢国民健康的第一道防线，为实现“健康中国2030”蓝图奠定坚实的基础。