随着数字化进程的深入，数据已成为赋能各领域创新的关键驱动力,医疗保障领域也不例外。2023年，海南省依托“真实世界数据应用试点”和“真实世界数据医保创新应用”政策优势，率先建立了海南医保真实世界数据研究应用平台（以下简称平台），以医保数据为核心纽带，整合多领域真实世界数据，构建起覆盖“三医”全链条的数据应用体系。2025年9月，国家医保局正式启动真实世界医保综合价值评价试点工作，海南凭借自贸港创新药械先行先试基础与医保数据应用经验，成为全国11个试点省市之一，承担起创新药械价值评估、医保决策证据支撑等核心任务。在此背景下，海南持续通过打破部门信息壁垒、重构数据协同机制，以试点实践深化数据赋能，为医保政策制定、医疗服务优化、医药产业创新提供精准数据支撑，最终实现医疗机构运营效率提升、患者就医负担降低、医药企业研发周期缩短的多方共赢格局。

真实世界研究（Real-World Study，RWS）是通过分析临床、社区或家庭等真实环境下采集的数据，获取药物、器械、医疗技术、医保政策实施等的价值及潜在益处或风险的证据，而真实世界数据（Real-World Data，RWD）正是这项研究的“原材料”。与传统随机对照试验相比，真实世界研究在真实环境中进行，对患者不加限制条件，更贴近临床实践，能反映干预措施在真实医疗场景下的实际表现。比如，可覆盖老年患者、合并多种基础疾病患者等传统试验中常被排除的人群，同时还能整合医保结算、诊疗记录、随访数据等多源信息，为深入分析提供丰富数据基础；这一特性也使其成为连接“三医”数据、推动协同发展的重要纽带。

整合多源数据，筑牢真实世界研究的数据根基

真实世界研究的质量与价值，核心取决于数据的完整性、标准化与安全性。海南围绕“建强数据底座、筑牢安全防线”目标，以平台为载体构建多源数据整合体系与全流程质量管控机制，为“三医”协同发展提供坚实可信的数据支撑。

目前，平台以弹性数据编织技术为核心，已完成三大关键领域数据整合，形成覆盖1600万人、156亿条数据的真实世界研究数据资源池。数据整合方向包括：一是海南省医保全场景数据，涵盖参保信息、诊疗明细、药品耗材使用及费用结算，用以支撑药物经济学研究；二是“三医”联动一张网平台数据，整合检查检验、医疗器械使用、人口健康（死亡登记）数据，为课题研究提供专项支撑；三是乐城先行区特色数据，纳入特许药械使用、术后随访记录，填补特殊诊疗数据空白，为创新药械真实世界研究提供独特资源。

结合数据应用特点，平台在搭建过程中重点关注如下几方面。

首先是构建标准化数据治理体系。为解决多源数据格式不统一、口径不一致问题，海南建立分层分类的治理机制：通过制定统一的数据采集标准（如疾病诊断采用ICD-10编码、药品使用国家药品编码），从源头确保数据规范性。在此指导原则下，平台建成多源弹性数据编织管理系统、真实世界大数据队列仓库系统、通用基础主题数据库管理系统和数据应用管理及研究分析系统四大子系统。其中，弹性数据编织系统通过去中心化集成，实现多源数据虚拟链接、无须物理汇聚；队列仓库系统对需汇聚的真实世界数据实施多层次治理；主题数据库管理系统为真实世界研究提供统一、标准的主题数据库，提高数据治理与利用效率；研究分析系统提供流程化与代码化的双环境，满足不同层次科研需求，解决传统数据分析效率较低的问题。

其次是建设主题库。平台采用“清洗—整合—标准化”流程，处理数据缺失、逻辑矛盾等问题；特别是对于入院记录、影像报告等非结构化文本数据，先采用技术手段提取关键信息，再进行结构化处理。平台构建了六大主题库，覆盖全诊疗链条，包括疾病库（全病种多维度检索）、检查检验库（标准化指标字典）、器械库（采购与不良事件记录）、手术库（关联术后随访）、药品库（全周期用药记录）、耗材库（成本与使用数据），以满足不同类型真实世界研究的数据需求。

最后是筑牢数据安全应用防线。同时，平台从技术与制度两方面构建数据研究与应用的安全保障体系。技术层面，采用“安全沙箱+微服务架构”方法，安全沙箱为研究提供隔离虚拟环境，确保“数据不出域、可用不可见”，微服务架构则通过权限拆分提升系统安全性。制度层面，2024年，海南省医保局联合省卫生健康委、省药监局发布《海南省三医联动平台数据采集标准规范》，构建“三医”数据标准化底座，推动“三医”联动改革；2025年，又联合发布《三医真实世界数据使用管理暂行办法》，规范“三医”真实世界数据使用管理，保障数据安全有序流通与创新应用，实现数据使用可追溯、风险可管控。

发挥数据价值，为“三医”协同治理提供循证支撑

“三医”联动改革是一项复杂的系统性工程，其核心在于建立统一高效的政策协同、信息联通和监管联动机制。传统决策模式往往受限于数据分割与滞后，导致政策难以精准发力。比如，医保支付标准制定缺乏足够的真实临床数据支撑、医疗服务价格调整与实际成本存在一定程度脱节、部分地区基金监管依赖人工核查效率较低等。为解决以上问题，海南以医保数据为核心的真实世界数据应用，通过挖掘数据背后的临床规律、政策效应，为政府部门决策提供科学的循证依据与证据支撑，推动“三医”治理从“经验驱动”转向“证据驱动”，形成精准高效的治理新范式。

以价值医疗为导向，优化医保支付机制

医保基金是保障群众基本医疗需求的“保命钱”，如何科学合理地使用基金，确保每一分钱都用在“刀刃上”，实现为价值付费，是医保部门的核心职能。平台通过真实世界数据应用，为医保支付机制优化提供了有力的政策工具。

一方面，科学评估药品综合价值。传统的药品准入评估多依赖于上市前的随机对照试验数据，但其严格控制的试验环境、纳入排除标准，与复杂的临床现实存在差异，难以全面反映药品在真实诊疗场景中的价值。平台通过突破传统依赖上市前随机对照试验数据的局限，分析药品上市后的真实使用数据，从临床疗效、安全性、经济性等多维度评估药品综合价值，为医保药品目录的准入谈判、续约和动态调整提供真实证据，确保基金优先用于疗效确切、性价比高的药品。

另一方面，支持创新支付与动态调整。对于附条件上市、临床证据尚不充分的高价新药，或罕见病药等特殊药品，传统固定比例支付的方式难以平衡患者用药需求与医保基金风险。平台支持开展基于真实世界证据的创新支付方式，如按疗效付费，根据药品在真实世界中的实际疗效调整支付比例，若药品达到预设疗效，则按约定比例支付；若未达到，则降低支付比例或暂停支付。同时，通过长期监测药品使用频率、费用占比、不良反应发生率等指标，平台还能为医保支付标准的动态调整提供依据，当药品使用量异常增长、基金支出压力过大时，可结合其临床价值重新评估支付标准，实现医保基金的精准管理。

推动医疗服务价格形成科学机制

医疗服务价格是调节医疗资源配置、引导医疗服务行为的“指挥棒”，其合理性直接影响医疗机构的运营积极性与患者的就医负担。长期以来，医疗服务价格制定存在成本核算不精准、价值体现不充分的问题，难以反映医务人员的技术劳务价值。平台通过对海量医疗服务数据的深度分析，构建“成本核算—疗效评估—价格调整”的机制，推动医疗服务价格更合理、更贴合实际需求。

在成本核算环节，平台通过整合医疗机构的人力成本、耗材成本、设备折旧、运营费用等数据，结合诊疗服务量（如门诊人次、手术台次），精准核算单项医疗服务的实际成本，避免因成本核算模糊导致定价过高增加患者负担、定价过低影响医疗机构积极性的问题。

在疗效评估环节，平台通过对比不同医疗服务项目的临床效果（如治愈率、并发症发生率、患者满意度），为价格差异提供合理依据：对于疗效好、技术难度高的医疗服务项目，适当提高价格以体现其价值；对于疗效一般、技术难度低的项目，则合理控制价格。

在价格调整环节，平台通过对医疗服务价格实施后的效果进行动态监测，跟踪服务价格对医疗机构收支、患者负担的影响，若发现价格与成本、疗效严重不符，及时启动价格调整程序，确保医疗服务价格始终反映成本、体现价值、兼顾公平，逐步破除“以药养医”的旧机制，激发医疗机构提供高质量医疗服务的内生动力。

构建协同联动的新型监管体系

“三医”协同治理离不开高效的联动监管，传统监管方式多依赖于人工核查，存在覆盖面较窄、效率较低、精准度存在一定不足的问题，难以应对海量诊疗数据与复杂的违规行为。平台通过整合医疗机构、医保结算系统和药品监管部门的数据，构建起全省通用的数字化监管网络，实现“事前预警—事中干预—事后评估”的全流程监管，形成跨部门监管合力。

在事中干预环节，平台通过与医疗机构HIS系统对接，对诊疗行为进行动态监测。例如，当患者住院费用接近医保基金支付上限时，系统自动提醒医疗机构控制费用；对疑似违规的诊疗项目，需经监管人员审核后方可继续，避免违规行为造成基金损失。

在事后评估环节，平台开发了智能模型，不仅能对违规行为进行查处，还能分析违规类型、涉及机构与人员特征等。例如，当发现某类药品违规使用次数较多时，可联合药监部门开展专项检查，推动监管从单一医保监管向“三医”协同监管转型，切实维护医保基金安全和人民群众的健康权益。

拓展数据应用场景，构建“三医”协同创新生态

合理利用医保数据资源，聚焦医保真实世界数据的研究与应用，可以深度服务政府管理、医疗机构运营及医药研发等多类场景，有效打破“三医”之间的信息与资源壁垒，推动“三医”协同从治理层面延伸至产业层面，构建数据赋能、多方共赢的创新生态。

赋能政府部门决策

医保数据与真实世界研究的结合，可以为多部门协同决策提供支撑，不仅为医保部门提供数据支撑，还能为卫生健康、药监等政府部门提供定制化服务，推动跨部门协同决策，提升公共卫生治理效能。

最后是为药监部门打造药品监管预警模型。通过对药品不良反应数据与真实世界数据使用的整合，可以实现对药品安全的实时预警与溯源，推动从被动应对转向主动防控。同时，还能通过建立真实世界证据（Real-World Evidence，RWE）审评通道，支持创新药、罕见病药通过真实世界数据缩短上市周期，提升药品监管效率与创新药可及性。

支撑医疗机构运营

研究医保真实世界数据，还可以为医疗机构提供数据化运营工具、标准化诊疗方案，助力医疗机构从规模扩张向质量效益提升转型；尤其在DRG/DIP支付方式改革背景下，能够帮助医疗机构应对成本管理与服务质量双提升的挑战。

以平台为例，在运营管理方面，平台结合DRG数据构建“盈亏计算器+成本穿透分析”模型。盈亏计算器可实时测算各DRG组别的收入、成本与利润，快速定位亏损科室或病种；成本穿透分析则进一步拆解成本构成，找出成本过高的环节（如耗材成本占比过高、人力成本浪费等），保障医院可持续运营。

在临床诊疗方面，平台基于真实世界数据优化临床路径，总结出某类疾病的最优诊疗流程，为医生提供标准化指导，提升三甲医院诊疗规范性与运营效率，同时，将优质诊疗案例转化为基层医院的教学模板，帮助基层医生提升诊疗水平，推动优质医疗资源下沉。

服务药企与科研机构

聚焦医药产业研发成本高、周期长、转化难的痛点，以及科研机构数据获取难、分析效率低的问题，医保真实世界数据研究与应用可以提供全链条数据支撑与技术服务，推动医药创新与科研工作高效开展。

对药企而言，平台通过药物经济学模型帮助企业精准定价——结合药品的疗效、成本及医保基金承受能力，制定合理的市场价格，提升药品准入成功率；通过基层需求热力图指导研发方向，展示不同区域、人群的疾病分布与用药需求，避免企业研发资源错配；通过优化临床试验设计，提供真实世界患者队列数据，缩短受试者招募时间、降低试验失败率，推动医药创新从跟随式转向需求驱动型，提升新药可及性。

对科研机构而言，平台提供高质量的真实世界数据底座与高效的数据分析工具，研究人员可直接基于平台数据开展课题研究，无须自行收集、治理数据，大幅降低研究门槛与成本，同时平台支持多维度数据关联分析，为疾病负担分析、诊疗方案评估、医保政策效果研究等提供有力支撑，助力科研成果快速产出与转化。

海南的实践表明，医保数据在真实世界研究中的价值潜力巨大，通过数据创新应用，能够有效助推“三医”协同发展，提升医疗保障治理能力。未来，随着数字化技术的不断发展与真实世界研究的深入推进，海南将进一步深化医保数据创新应用：在数据整合上，持续扩大数据覆盖范围，推动“三医”数据更全面、更深度地融合；在平台功能上，优化数据分析工具，提升数据应用的便捷性与精准度；在应用场景上，拓展真实世界研究的应用领域，从医保政策制定、医疗服务优化向医药产业创新、公共卫生管理等更多维度延伸。 （ZGYB-2025.10）