每10位老年人就有1人“三高”共存，传统治疗为何陷入困境？

我国45岁及以上人群中，高血压、糖尿病、血脂异常（简称“三高”）的共病率已达7.6%，60岁以上人群更是攀升至10%。

然而，基层“三高”管理的三项指标同时达标率不足10%，心脑血管事件风险较单一疾病患者增加2-3倍。

2025年最新《基层“三高”共管多学科团队建立与工作流程专家共识》（以下简称《共识》）正式发布，首次明确提出以多学科团队（MDT）模式破解这一困境，为基层医疗机构提供可落地的“控病指南”。　　

一、从“各自为战”到“协同共管”：MDT模式为何成为必然？

传统单病种管理中，专科医生往往聚焦单一指标（如血压或血糖），导致用药冲突、生活方式干预碎片化。

例如，糖尿病患者严格控糖可能增加低血糖风险，而高血压治疗又可能影响肾功能——这些矛盾在“三高”共病患者中尤为突出。  

《共识》指出，MDT模式通过整合全科、药学、营养、康复、心理等多学科资源，可使“三高”达标率提升55%，主要心血管事件风险降低45%-62%。

二、基层MDT怎么建？核心团队+动态协作，资源不足也能落地 

1. 团队配置：“1+2+X”模式适配不同基层场景 

- 核心团队（必配）：1名首席专家（全科副主任医师以上）+2-3名全科医师+1名全科护士，负责患者筛查、方案执行与随访。  

- 拓展团队（灵活配置）：  

  - 临床药师：审核处方合理性，避免“降糖药+降压药”相互作用；  

  - 营养师：定制低盐低脂饮食方案，如“DASH饮食+食物交换份法”；  

  - 康复师：制定运动处方（如“30分钟快走+抗阻训练”），规避运动中低血糖风险；  

  - 心理治疗师：通过PHQ-9量表筛查抑郁倾向，缓解疾病焦虑。  

资源有限地区：核心成员可通过培训实现“一专多能”，例如全科护士兼任健康教育师，康复师远程指导运动计划。

2. 五大工作流程：从筛查到随访的全周期管理

- Step1：精准筛查 

  对首次诊断“三高”、单指标3个月不达标、生活方式干预无效者，启动MDT讨论。  

- Step2：资料整合  

  需包含病史、动态血压/血糖监测数据、膳食日记、运动能力评估（如6分钟步行试验）。  

- Step3：定期会诊  

  每月固定会议，通过“病例汇报→多学科建议→方案汇总”三步形成个性化计划。  

- Step4：医患共创  

  用通俗语言解释方案，例如“您的降压药调整为早上吃，避免夜间低血压”，并结合患者偏好（如广场舞爱好者推荐太极替代）。  

- Step5：动态随访

  病情稳定者每3个月随访，不稳定者每周监测，通过“血糖日记+运动APP”远程跟踪执行情况。

三、患者受益：三项达标率提升5倍，这些“控病工具”请收好！  

1. 个体化控标：不再“一刀切” 

2. 生活方式干预“三板斧”

- 饮食：每日盐摄入＜5g，用“中国心脏健康饮食”替代高油高糖饮食；  

- 运动：每周150分钟中等强度运动（如太极拳、游泳），避免空腹运动；

- 监测：使用持续葡萄糖监测（CGM）识别“隐形低血糖”，动态血压监测捕捉夜间高血压。 

3. 警惕这些“转诊信号”  

出现以下情况需紧急转诊：血压≥180/110mmHg伴胸痛、血糖＜3.9mmol/L意识模糊、药物过敏反应等。

四、基层落地保障：政策+技术双驱动  

《共识》强调，基层医疗机构需配备动态血压仪、人体成分分析仪等设备，药品目录应包含SGLT-2i（降糖护肾）、GLP-1RA（减重降糖）等新型药物。

同时，通过“医联体远程会诊+家庭医生签约”机制，上级医院专科医生可在线参与MDT讨论，实现“基层首诊、双向转诊”无缝衔接。 

国家卫生健康委数据显示，2023-2030年心脑血管疾病防治行动中，基层MDT建设将纳入绩效考核。

结语：控好“三高”=守住生命红线  

《共识》通讯作者、同济大学附属东方医院江华教授指出：“基层MDT不是‘另起炉灶’，而是将家庭医生签约服务升级为‘全科主导、多科协同’的健康守护网。” 

对于患者而言，积极参与MDT管理、记录“血糖/血压日记”、主动沟通用药反应，将成为控病的关键一步。