国家卫健委公布，2025年全国基层医疗卫生机构就诊率达到 52.6% 。

这是一个被反复强调的“亮眼成绩”：越来越多患者愿意留在基层看病，分级诊疗初见成效，15分钟医疗卫生服务圈基本覆盖。

但数字背后，是基层医疗真实而沉重的另一面：

不少乡镇卫生院、社区卫生服务中心运转艰难，人员收入不稳，临聘人员同工不同酬、同工不统筹，正式编制人员动力不足，优秀人才留不住，部分地区甚至出现工资发放困难、机构勉强维持运转。

52.6%的背后，不是基层变强了，而是 基层“撑住了”，但也快撑不住了 。

一、52.6%：好看的数字，藏不住的困境

基层就诊率过半，客观上确实有进步；

全国绝大多数群众，步行15分钟内能找到一个医疗机构；

常见病、多发病、慢病管理、基本公卫服务，主要靠基层完成；

大医院分流压力有所缓解，医保基金压力有所减轻。

但这个数字， 不能简单等同于“基层变强了” 。

它更多来自：

医保政策强制倾斜，基层报销比例更高、起付线更低；

分级诊疗考核压力，倒逼基层“多拉门诊、多做随访、多录数据”；

大医院挂号难、排队久、成本高，患者被动选择基层。

也就是说，就诊率上升，有政策推动，有被动选择，却不完全是能力信任。

真正决定医改成败的，不是“人来了没有”，而是“能不能看好、愿不愿意长期来、机构能不能活下去”。

恰恰在这三点上，基层正面临系统性困境。

二、最真实的基层：一半在生存，一半在挣扎

当前基层医疗卫生机构，可以用一句话概括：

地区极度分化，人员两极分化，机制严重僵化。

1. 财政与收入：有钱的还能活，没钱的活不起

（1）东部、城市主城区：财政充足，社区卫生服务中心待遇稳定、绩效可观，人才愿意留下。

（2）中西部、欠发达县域、乡镇：

①财政供养能力弱，拨款不足、拨付滞后；

   ②医保控费越来越严，回款周期拉长；

   ③基本公卫经费层层下达，到基层缩水、延迟；

   ④差额拨款单位，被要求“自我造血”，却不具备盈利条件。

   结果就是：

   部分基层机构，不是在发展，是在“保运转、保工资”。

   一旦财政吃紧，最先被拖欠的，就是基层人员工资、绩效、社保经费。

2. 人才结构：正式工不稳心，临聘工不安身

现在基层普遍形成了一套 畸形用人结构 ：

l  编制内人员：

有稳定工资、公积金、职业年金、各项补贴，职业安全感强。

但问题也很突出：

入口以考试为主，重理论轻临床；

端稳铁饭碗后，激励不足、约束不强，部分人只求安稳、不愿多干、能力提升缓慢。

l  临聘人员：

占比越来越高，承担了大量门诊、护理、公卫填表、随访、体检、夜班等最繁重、最琐碎、风险最高的工作。

但待遇却是：

工资低、社保按最低标准缴纳、不少没有公积金、年终奖励极少甚至没有。

同样干活、同样值班、同样担责， 同工不同酬、同工不统筹 。

于是出现了你看到的荒诞现实：

能干的不稳定，稳定的不太能干；

干活最多的，拿得最少；

干活最少的，保障最好。

3. 全员合同制喊了十几年，为什么推不动？

多年前医改就明确方向：打破身份管理，实行岗位管理，推行全员合同制、备案制，淡化编制。

但直到今天，依然进展缓慢。

根本原因只有四个：

第一， 编制 = 财政兜底 。

一旦全员合同化，意味着地方财政要从“保编制内”变成“保所有人”，在当前很多地方财政压力下，根本接不住。

第二，既得利益难以触动。

在编人员是稳定基本盘，取消编制、打破铁饭碗，阻力极大。没有任何地方愿意冒这个风险。

第三，政策只鼓励、不强制。

国家层面一直是“探索”“逐步”“鼓励”，没有硬性时间表，基层只会选择最稳妥、最少矛盾的老路。

第四，基层本来就留不住人。

如果待遇不提高，直接全员合同、能聘能辞，只会加速优秀人员流失，网底直接破掉。

所以，全员合同制， 只停留在文件和试点，无法全国推开 。

三、同工不同酬不解决，基层医疗永远走不出死循环

临聘人员问题，不是简单的人事问题，是 基层医疗的命门 。

这种双轨制带来的危害是致命的：

1. 劣币驱逐良币

能干的临聘看不到希望，一有机会就考编、跳槽、转行；

留下的，要么是刚毕业过渡，要么是无力转行的中老年人员。

2. 服务质量内生动力不足

临聘人员缺乏归属感，多是“打工心态”，不愿长期投入、不愿担责、不愿深耕家庭医生、慢病管理等需要长期积累的工作。

3. 内部矛盾激化

同岗不同命，直接破坏团队凝聚力，推诿扯皮、消极应付、应付检查成为常态。

4. 公卫网底脆弱

基本公卫、家庭医生签约、慢病随访、老年人健康管理，大量依靠临聘人员完成。

人心不稳，数据真实性、服务质量都会大打折扣。

5. 分级诊疗彻底悬空

患者用脚投票：

医生不稳定、技术一般、队伍没心气，机构没口碑，

老百姓嘴上说相信基层，身体还是往大医院跑。

一句话：

临聘不稳，则基层不稳；

基层不稳，则分级诊疗全是空谈。

四、工资发不出，是压垮基层的最后一根稻草

当一个基层机构连工资都不能按时足额发放，会发生什么？

l  医护人员消极怠工，能不干就不干；

l  年轻骨干加速流失，机构快速“老龄化、空心化”；

l  设备没钱维护、药品配备不齐、基本服务缩水；

l  群众信任度持续下降，门诊量下滑，收入更少，陷入恶性循环；

l  基层从“健康守门人”，退化成“简单开药站、填表工作站”。

财政托底不到位，任何医改政策、绩效考核、信息化建设、家庭医生签约， 全部都是空中楼阁 。

五、15分钟就医与分级诊疗：能实现吗？

我们可以给出非常直白的判断：

1.15 分钟就医圈：物理上已经实现，服务上远未实现

l  距离上：绝大多数人15分钟内能找到机构；

l  能力上：看得好、放心看、愿意首诊，远未普及。

   2. 分级诊疗：长期方向，短期难以真正落地

真正的分级诊疗，必须满足三个前提：

l  基层有人、有技术、有设备；

l  患者信任、愿意留、留得下；

l  医保、转诊、检查互认、薪酬激励全部打通。

而现在，最卡脖子的，就是 人跟钱 。

钱不到位，薪酬不改，身份不破，人才不来，分级诊疗就永远在路上。