一、从“开不到进口药”说起

　　

“医生，我想用原来的进口药，为什么医院没有了？”

　　

这样的对话，近年来在各地医院时有发生。随着国家药品集中带量采购（以下简称“集采”）的深入推进，中选药品价格大幅下降。

　　

只是在政策执行过程中，部分地区出现了非中选药品配备不足、临床用药选择受限的情况，引发了一些患者的困惑：为什么便宜的药有了，但想用的药却开不到了？

　　

2026年4月15日，国务院新闻办公室举行政策例行吹风会，国家医保局副局长施子海明确回应：“在集采协议外，医疗机构可以使用其他的非中选产品，包括原研药，避免临床选用过程中的'一刀切'，更好地满足患者多元化用药需求。”

　　

这番话，传递出一个重要信号：集采的目的不是强制替代，而是引导药品价格回归合理，让患者有药可用、用得起药。

　　

而在这场治理变革中，上海率先交出了一份创新答卷。

　　

二、国家顶层设计：国办发〔2026〕9号

　　

（一）顶层文件明确了什么

　　

2026年年初，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（国办发〔2026〕9号），这是我国药品价格治理领域具有里程碑意义的顶层设计文件。

　　

文件明确提出，要 “加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同”，这一表述看似专业，实则含义深远：医保支付标准与药品采购价格应当形成合力，共同引导药品价格合理形成，而不是各自为政、彼此脱节。

　　

这一顶层设计的背后，是国家对药品价格形成机制的深刻洞察：

　　

第一，坚持市场决定与政府调控相结合。 

　　

药品是特殊商品，其价格既不能完全市场化放任，也不能行政化管控，而应当在政府引导下，通过市场竞争形成合理价格。

　　

第二，坚持医保购买与患者需求相统一。 

　　

医保基金是百姓的“看病钱”，其使用既要精打细算，也要尊重临床需求和患者选择权，不能为节约基金而牺牲合理用药需求。

　　

第三，坚持改革创新与稳定衔接相协调。 

　　

药品价格改革涉及多方利益，必须稳中求进，在保持政策连续性的同时，鼓励地方因地制宜、先行先试。

　　

（二）国家医保局的担当与智慧

　　

在国新办政策例行吹风会上，施子海副局长的表态，既是对政策的权威解读，更是对地方执行的明确指导：

　　

关于防止“一刀切”—— 施子海强调，医疗机构在完成集采协议量的基础上，可以配备使用非中选药品，包括原研药、仿制药的口碑产品等。这一表态为各地吃了一颗“定心丸”：集采不是要消灭非中选药品，而是要优化用药结构，让不同层次的药品各得其所。

　　

关于引导企业理性竞争—— 施子海指出，要优化中选规则，采用竞价、询价、综合评价等多种方式，引导企业理性竞争。这意味着集采规则将更加科学，不再是简单的“低价中标”，而是综合考虑质量、供应、服务等多重因素。

　　

关于压实企业主体责任—— 施子海强调，对在供应保障和质量安全上出现问题的主体，坚持“零容忍”态度，发现一起查处一起。这既是保护患者权益的需要，也是维护公平竞争秩序的应有之义。

　　

从这些政策信号中，我们不难读出国家医保局的治理智慧：在控费与保供之间寻找平衡点，在改革与稳定之间把握分寸感，在顶层设计与地方探索之间预留创新空间。

　　

三、上海落地实践

　　

上海是全国医疗资源最为集中的城市之一，也是医保改革的先行者。面对国家集采政策，上海没有简单照搬，而是结合本地实际，走出了一条 “先给空间、后立规矩”的渐进式改革路径。

　　

（一）第一步：沪医保价采发〔2026〕1号文件——打开大门

　　

2026年2月27日，上海市医保局、市卫生健康委、市药监局三部门联合发布《关于本市做好第十一批国家组织药品集中采购和使用有关工作的通知》（沪医保价采发〔2026〕1号），这是上海落地的第一份重量级文件。

　　

这份文件的精髓，可以概括为“五个不”：

　　

一是不搞“一刀切”断药停药。 文件明确，医疗机构应加强药品配备，满足群众多样化用药需求，不得采取单一品种替换的方式强制停供非中选药品。

　　

二是保障临床合理用药需求。 文件强调，对因病情需要使用非中选药品的患者，医疗机构应予以保障，不得以任何理由推诿拒绝。

　　

三是保持非中选药品配备比例。 文件要求，非中选药品在医疗机构的配备比例保持在20%左右，为患者保留足够的用药选择空间。

　　

四是优化中选药品使用考核。 文件提出，对医疗机构中选药品的使用，不再进行简单化的数量考核，而是综合考虑合理用药、费用控制等因素。

　　

五是医保支付政策暂不调整。 文件明确，在政策过渡期内，中选药品和非中选药品的医保报销政策保持不变，给予各方充分的适应时间。

　　

这“五个不”，传递出一个清晰信号：上海的政策取向是“松绑”而非“收紧”，是“引导”而非“强制”。

　　

（二）第二步：沪医保医管发〔2026〕12号文件——立好规矩

　　

如果说1号文件是“打开大门”，那么2026年4月22日上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号），则是“立好规矩”。

　　

这份文件将于2026年5月1日起正式执行，核心变化是：从“按比例报销”改为“定额报销”。

　　

具体来说，同一通用名下的药品，医保支付标准统一按照集采中选价格封顶。超出集采价格的部分，由患者个人自付。

　　

我们来举例说明：

　　

以二甲双胍恩格列净片（5mg/30片）为例：

　　

集采中选药品价格：4.5元/盒

　　

非中选原研药品价格：30元/盒

　　

政策调整前（按比例报销）： 非中选药品按照医保目录乙类药品报销比例报销，患者需自付约11.1元。

　　

政策调整后（定额报销）： 医保按照集采价格4.5元封顶报销，超出部分（30-4.5=25.5元）全部由患者自付，加上个人应承担的乙类药品自付比例，患者合计自付约27.17元。

　　

表面上看，患者自付金额似乎增加了。但深入分析，这一设计蕴含着深刻的政策逻辑：

　　

第一，医保基金支出更加可控。 无论患者选择何种药品，医保基金始终按照统一标准支付，杜绝了因药品价格虚高而导致基金流失的风险。

　　

第二，用药选择权真正归还患者。 患者可以根据自身经济条件、用药习惯、病情需要，自主选择使用中选药品还是非中选药品，医保不再替患者做决定。

　　

第三，市场竞争机制更加公平。 非中选药品要在市场上生存，必须在价格上具备竞争力，这将倒逼原研药、仿制药主动降价。

　　

（三）特殊药品的特殊安排

　　

12号文件中，有一项针对特殊药品的差异化设计，值得重点关注：

　　

对于奥拉帕利、达格列净、阿伐曲泊帕、艾曲泊帕乙醇胺、尼达尼布这5种限定适应症的药品，如果患者使用非中选“价高药”，其个人自付比例将提高20%-30%。

　　

这一设计体现了政策的精准性：对于有明确临床指征、疗效不可替代的药品，通过经济杠杆引导患者优先使用中选药品，同时对确有需要的患者保留用药通道，既控制了基金支出，又保障了临床需求。

　　

（四）配套机制：激励与约束并重

　　

12号文件还配套了三项保障机制，确保政策平稳落地：

　　

一是集采结余留用激励。 在DRG/DIP年终清算时，对医疗机构因使用集采药品而节约的医保资金，按一定比例留用给医院。这从根本上解决了医院“用便宜药反而吃亏”的顾虑，让医院有动力主动使用中选药品。

　　

二是基层乙类药参甲支付。 对在社区卫生服务中心使用的乙类药品，参照甲类药品报销，引导慢病患者下沉基层，既方便了患者就近就医，又优化了医疗资源配置。

　　

三是动态监测机制。 医保部门将重点监测医疗机构是否存在“一刀切”不采购非中选药品的情况，对发现的违规行为及时纠正，确保政策执行不走偏。

　　

四、医保回归本位：治理理念的根本转变

　　

（一）从“管药品”到“管支付”

　　

深入理解上海定额报销政策的意义，需要回到一个根本问题：医保的职责边界在哪里？

　　

长期以来，我国医保支付方式存在一个隐含的逻辑：医保不仅要决定“报多少钱”，还要影响“用什么药”。通过报销比例差异、限制使用等方式，医保实际上承担了一部分药品准入和替代的职责。

　　

这种模式的弊端显而易见：

　　

一方面，医保背负了沉重的舆论压力——“医保不让我用药”

　　

另一方面，医保承担了不应有的监管风险——药品质量、供应保障等问题最终都会指向医保

　　

更重要的是，这种模式模糊了医保与医疗机构、药品企业的权责边界，不利于形成有效的治理合力

　　

上海定额报销政策的核心创新，在于将医保的职责聚焦于 “管支付”这一本位：

　　

医保管的是： 报销多少钱、按什么标准报销

　　

医保不管的是： 患者用什么药、医生开什么处方

　　

这两个“管”与“不管”，厘清了医保与医疗、医药的边界，实现了 “三医联动”而非“三医混同”。

　　

（二）权责对等：各归其位、各尽其责

　　

医保回归本位后，各方的权责更加清晰：

　　

医保部门——负责制定支付标准、监管基金使用、保障制度公平，不再干预具体的用药行为和药品选择。

　　

医疗机构——在医保支付标准框架内，根据临床指南和患者需求，自主决定药品配备和使用，有更大的用药自主权。

　　

医务人员——可以综合考虑疗效、安全性、患者偏好等因素，选择最适合的治疗方案，不必担心因为用药选择而被医保扣罚。

　　

药品企业——需要在价格、质量、服务等方面展开公平竞争，通过市场竞争获得市场份额，而不是依赖政策保护或行政干预。

　　

患者——在了解医保政策和自身需求的基础上，做出知情、自愿的用药选择，既有经济动机使用性价比更高的药品，也有权利选择自己信任的药品。

　　

这种权责对等的治理格局，正是医保治理现代化的应有之义。

　　

五、百姓得实惠：选择权回归与基层更友好

　　

（一）选择权真正回到患者手中

　　

定额报销政策实施后，患者用药发生了微妙但重要的变化：

　　

过去： 患者用药往往受制于医保报销政策，选择哪种药品，很大程度上取决于“哪种报销比例高”。这种机制虽然控制了医保支出，但也限制了患者的知情权和选择权。

　　

现在： 患者可以清楚知道：使用中选药品，经济负担最轻；使用非中选药品，超出集采价格的部分需要自付。这种透明、可预期的规则，让患者能够真正基于自身需求做出选择。

　　

这正如一位临床医生所言：“以前患者问我'这个药医保能报多少'，我只能说'看医保目录'。现在我可以明确告诉患者：选择便宜的，医保报得更多；选择贵的，超出部分自己掏。信息对称了，医患沟通也顺畅了。”

　　

（二）基层医疗机构：政策红利叠加

　　

上海基层医保政策还有一个亮点：乙类药品参照甲类药品报销，且引导患者优先在社区卫生服务中心使用慢病药品。

　　

这一政策的叠加效应显而易见：

　　

对患者而言： 在社区配药，报销比例更高，自付金额更少，“小病在社区、大病去医院”的分级诊疗格局更加实惠。

　　

对社区医院而言： 药品配备更加丰富，患者回流明显，诊疗收入和服务能力同步提升。

　　

对大医院而言： 轻症、慢病患者分流后，可以更加专注于疑难重症的诊治，医疗资源配置效率更高。

　　

（三）慢病患者：长期用药更划算

　　

对于需要长期服药的慢病患者而言，定额报销政策的影响最为直接：

　　

以糖尿病患者为例，如果使用集采中选的二甲双胍或达格列净，月均药费可能从原来的上百元降至十几元，医保报销后个人自付仅几元。而如果选择使用非中选原研药品，超出集采价格的部分需要自付，个人自付金额会有所增加。

　　

这种差异化的报销规则，并非限制患者用药，而是提供了清晰的经济参考：选择性价比更高的集采中选药品，负担最轻；选择自己信任的原研药品，可以正常使用，但需要多承担一部分费用。 选择的主动权在患者手中。

更重要的是，患者可以根据自身病情变化和经济承受能力，灵活调整用药选择，不必担心“换药”后医保待遇下降。

　　

六、医院：激励机制到位，改革更有动力

　　

（一）结余留用：从“要我用”到“我要用”

　　

过去，部分医院对集采药品存在观望态度，原因是多方面的：

　　

中选药品价格低，医院的药品收入结构发生变化，需要适应新的运营模式

　　

完成集采协议量后，缺乏继续使用中选药品的经济激励

　　

非中选药品的使用受到各种限制，影响临床用药灵活性

　　

上海12号文件通过结余留用机制，从根本上解决了这一问题：

　　

在DRG/DIP年终清算时，医疗机构因优先使用集采药品、主动控制药品费用而节约的医保资金，将按一定比例留用给医院。这意味着：

　　

使用集采药品，医院有实实在在的经济收益。

　　

控制药品费用，医院有持续不断的内在动力。

　　

完成集采协议量后，继续使用中选药品，不会“吃亏”。

　　

这种激励机制的设计，将医院的利益与集采政策的目标有效统一起来，实现了从“要我用”到“我要用”的根本转变。

　　

（二）DRG/DIP不核减：消除后顾之忧

　　

在DRG/DIP付费模式下，医院的另一个顾虑是：如果使用了价格较高的非中选药品，会不会因为药品费用超出DRG/DIP支付标准而被核减收入？

　　

上海12号文件明确：在DRG/DIP清算时，对因临床合理需要使用非中选药品的情况，不进行简单的费用核减。 这一规定，让医院在临床用药上有了更大的回旋余地，不必因为担心DRG/DIP超支而不敢使用必要的药品。

　　

（三）监测与纠偏：政策执行不走偏

　　

当然，激励机制也需要配套约束机制。上海医保部门明确，将重点监测医疗机构是否存在以下行为：

　　

强制患者使用中选药品，拒绝提供非中选药品

　　

以完成集采协议量为由，减少非中选药品配备

　　

对患者合理用药需求置之不理

　　

对发现的违规行为，将及时约谈、限期整改，确保政策执行既有力度、又有温度。

　　

（四）政策落地要简单好用，别给医生挖坑

　　

定额报销政策的执行，最终要落到医生的每一次开药行为上。政策设计得再好，如果落地执行过于繁琐，反而会增加临床负担，影响政策效果。

　　

一个好的政策，应该是让执行者零额外负担的政策。

　　

在实际操作中，有些地方为了“确保患者知情选择”，要求医生在开具非中选药品时签署知情同意书，详细告知患者自付金额差异。这种做法看似严谨，实则给临床挖了一个“大坑”：

　　

一位门诊医生每天接诊数十位患者，如果每位患者开非中选药都要签署知情同意书，文书工作量将大幅增加

　　

医生不是政策宣讲员，其核心职责是看病诊疗，而不是向每位患者解释复杂的医保报销规则

　　

频繁的知情同意签署，可能引发患者不必要的焦虑，反而增加医患矛盾

　　

上海12号文件的做法值得借鉴：文件中明确要求"医疗机构在医疗费用收据的项目明细中应予标注"。这一设计的精巧之处在于——系统自动标注，而不是让医生手动操作。

　　

具体来说，可以实现这样的场景：

　　

医生在信息系统开药时，系统自动显示该药品的医保报销金额和患者自付金额

　　

收费系统自动在发票上标注"集采中选"或"非中选"，一目了然

　　

患者在缴费时就能清楚看到费用构成，自主做出选择

　　

医生开药时无需额外操作，零额外负担

　　

这样一来，患者的选择权是自然实现的——信息透明、对等，患者基于真实信息自主决策；

　　

医生的执行成本是零——信息系统自动完成提示和标注，医生专注于诊疗本身。

　　

政策落地的最高境界，不是让执行者“按规定操作”，而是让正确的选择“自然而然发生”。

　　

七、行业影响：示范效应与全国推开

　　

（一）上海方案的可复制性

　　

上海定额报销政策出台后，业内普遍关注：这一做法能否在其他省份复制推广？

　　

从政策设计来看，上海方案具有较强的可复制性：

　　

一是法律依据充分。 国家层面已明确医保支付标准与集采价格协同的政策方向，地方在授权范围内制定具体的支付标准，有明确的法律和政策依据。

　　

二是技术路径成熟。 定额报销的操作方式清晰明了，信息系统改造难度不大，各地已有的医保信息系统可以平滑对接。

　　

三是配套机制完备。 结余留用、DRG/DIP协同、监测纠偏等配套机制，为政策落地提供了有力保障，不存在明显的执行障碍。

　　

四是过渡安排合理。 上海采取了“先给空间、后立规矩”的渐进路径，给予各方充分的适应时间，降低了政策调整的震动效应。

　　

（二）可能的影响范围

　　

上海12号文件明确，第十一批国家集采55种药品中，剔除6种自费药后，影响上海49种药品（44种普通药品+5种特殊限定适应症药品），涉及272家企业的453个产品。

　　

如果这一政策在全国推广，其影响范围将是巨大的：

　　

2025年全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额达9698亿元，涉及数以万计的药品品规

　　

无数患者的用药选择将更加灵活

　　

数万家医疗机构的用药行为将更加自主

　　

药品市场的竞争格局将更加公平

　　

（三）对行业的深远影响

　　

从更宏观的视角来看，上海定额报销政策的示范意义，远不止于集采品种本身。

　　

对原研药企业： 必须在价格上做出调整，否则将面临患者自付成本过高而失去市场的风险。这将倒逼原研药企业重新审视其在中国市场的定价策略。

　　

对仿制药企业： 必须在质量上持续提升，否则即便通过一致性评价，也难以在市场上与性价比更高的中选药品竞争。

　　

对医药流通企业： 必须优化供应链管理，降低流通成本，否则将在价格透明化的市场环境中失去生存空间。

　　

对整个医药行业： 必将在公平、透明的市场环境中，走上创新驱动、质量为先的可持续发展道路。

　　

（四）推演：医保管支付标准，卫健委管诊疗用药，各负其责是否更高效？

　　

上海定额报销政策让我们看到了医保回归支付本位的可能。如果沿着这一思路进一步思考，或许可以探索一种更加各司其职的治理格局。

　　

一个值得思考的方向：

　　

如果按照职责边界进行更清晰的划分：

　　

医保部门专注于"管钱"：按照DRG/DIP标准严格审核疾病入组的准确性，对DRG高套低编行为依法严厉打击（依据：2026年4月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已明确将DRG/DIP高套低编认定为违法行为），按照疾病DRG编码足额付费，不再干预具体的用药选择。

　　

卫生健康部门专注于"管医"：负责诊疗方案制定、合理用药监管、医院药事管理、处方点评等——这些本就是卫健委的法定职责，也是医院质量管理的重要环节。

　　

在这种分工下：

　　

医保只管"一种药统一报多少钱"（支付标准），不管"用哪种药"（临床选择）

　　

临床用药和诊疗方案的管理，交给专业对口的部门——卫健委理直气壮管起来

　　

医生在清晰的规则下执业，不必在"医保扣费"和"临床需要"之间左右为难

　　

推演结论：这样的分工或许可以带来三个"更"：

　　

更加高效。 医保专注基金安全，不需要越位去管临床用药这种专业事务；卫健委专注医疗质量，不用跟医保"抢话筒"。专业的人做专业的事，效率自然更高。

　　

更加人性化。 医生的用药选择权回归医疗本质，专注于"哪种药对患者最合适"；患者的知情选择权在信息透明的环境下自然实现。各方的权责边界清晰了，摩擦自然减少。

　　

更加各负其责。 医保不越位、卫健委不缺位、医生不踩坑——这不正是"三医联动"的理想状态吗？联动的前提是各司其职，如果每个部门都做自己该做的事、尊重别人该做的事，协同效应自然会显现。

　　

上海"定额报销"政策的深层指向，或许正是这个方向：医保回归支付本位，临床管理回归医疗本位。 这是一场静悄悄的治理革命，让专业的人做专业的事，让各方各归其位、各尽其责。

　　

当然，这只是基于当前政策走向的一种推演和展望。现实中部门职责的划分涉及更深层次的体制问题，各地的实践路径也会有所不同。

　　

但上海方案至少让我们看到了可能性——或许有一天，医生开药时不再需要考虑"医保会不会扣钱"，只需要考虑"这个药对不对"。

　　

这才是医保治理现代化的一步好棋

　　

回望来路，我们可以清晰地看到，上海集采定额报销政策的出台，绝非偶然，而是国家医保治理现代化进程中的必然产物。

　　

从国家层面看， 国办发〔2026〕9号文件为药品价格改革指明了方向，医保支付标准与集采价格协同的政策框架已经确立，国家医保局的高瞻远瞩为地方探索预留了充足空间。

　　

从地方层面看， 上海医保局立足实际、先行先试，通过“1号文件给空间、12号文件立规矩”的两步走策略，将国家顶层设计转化为可落地执行的实施方案，体现了开拓创新的担当精神。

　　

从治理理念看， 定额报销政策体现了医保回归本位、权责对等的治理智慧，让医保管好“钱袋子”、让医疗回归“主战场”、让患者有了“选择权”，三方各归其位、各尽其责。

　　

从百姓获得感看， 这一政策让用药选择更加透明、基层就医更加实惠、长期用药更加划算，人民群众在医保改革中有了实实在在的获得感。

　　

国家高瞻远瞩定方向，地方开拓创新出方案，医保回归本位让百姓得实惠。

　　

这，正是上海集采定额报销政策的深层意义所在。

　　

参考资料：

《关于健全药品价格形成机制的若干意见》（国办发〔2026〕9号）

《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）

《关于本市做好第十一批国家组织药品集中采购和使用有关工作的通知》（沪医保价采发〔2026〕1号）

《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号）

《本市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》（沪医保医管发〔2023〕23号）

《关于基层用药参照甲类支付有关事项的通知》（沪医保医管发〔2023〕26号）

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（2026年4月1日施行）

  2026年4月15日国务院新闻办公室政策例行吹风会（国家医保局）

　　

重要提示：此文有AI辅助创作。