本次调整的最大框架性变化，在于同步开展商业健康保险创新药品目录的调整。根据征求意见稿，商保创新药目录主要纳入“超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药”，供商业健康保险、医疗互助等多层次保障体系参考使用。这一设计精准呼应了2025年发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》，力图在“基本医保保基本”的底线之上，以市场化的商保支付承接更高阶的创新价值，从而避免“要么进医保、要么无支付”的二元困境。

与此同时，基本医保目录继续坚持尽力而为、量力而行，整体把握中明确“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”，并通过“医疗、医保、医药”协同，鼓励基于真实世界数据的医保综合价值评价，让临床证据成为药价谈判与准入的硬通货。

为给目录落地执行、信息系统调整以及商保产品衔接留足准备时间，今年目录启动申报预计将提前一个月左右。更富新意的是“预申报”机制：方案正式印发之日前尚未正式获批，但已完成药品技术审评的品种，可先行预申报，只须在规定时间内补充提交注册批件，审核通过后即可纳入当年调整范围。这一安排既尊重药监审评审批程序，又最大限度地减少了因行政审批时限与目录申报窗口错位对创新药企带来的不确定性。

目录外药品申报条件新增三项，分别指向不同创新阶段和供给格局。其一，允许已纳入2025年商保创新药目录的药品申报，并允许其在新增适应症时再次申报，此举强化了商保目录与医保目录的衔接，稳定了企业参与商保目录的积极性。

其二，对2020年1月1日后附条件批准上市，并在2023年1月1日至方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症）给予额外申报窗口。国家医保局解读指出，这是考虑到附条件批准药品需要时间完成确证性研究、积累长期证据，因此为其设计了“获批后5年加常规批准后3年”的弹性申报期，避免因验证周期长而错失准入机会，彰显对科学证据的尊重。

其三，针对2020年以后谈判准入但因种种原因未能续约而被调出目录的品种，允许其在2021年1月1日至方案印发之日期间获批的首个同通用名药品进行申报，这不仅保障了临床可替代性，也符合仿创结合的产业现实。

根据国家药监局《中药注册管理专门规定》，此次将“说明书禁忌、不良反应、注意事项尚不明确，且未在规定时间内完善”的中成药列为重点考虑调出品种。这一调整意味着，中成药再难凭“尚不明确”模糊过关，必须把安全性信息补全，否则将面临退出医保的风险，对行业后端的药物警戒体系构成刚性约束。

在用量测算上，基于国民体质监测数据，方案将按体重计算用量的成人平均体重由原60kg调整为65kg，体表面积同步更新为1.68m²。

续约规则中，首次明确协议期满8年的独家药品转入常规乙类管理时支付标准的确定方式：分别按简易续约规则计算下调比例，以及根据本协议期年均实际药品费用是否超过3亿元进行额外下调，取两者中下调幅度较大者执行。这一设计使长协议期品种的价格回归理性，稳定了企业长期预期。

竞价规则层面，今年将建立竞价药品医保支付标准与挂网价协同机制，挂网价超过支付标准1.8倍的品种挂“黄标”预警，超过3倍的挂“红标”预警，用市场信号引导价格阳光化，减轻患者负担。

纵观此次征求意见稿，从商保创新药目录的同步调整，到预申报与多条新增申报通道的打开，再到剂量参数与续约竞价规则的精细迭代，无不透露出一套层次分明、动态平衡的医保支付生态正逐渐成形。