5月13日，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划(2026年—2030年)》，明确未来五年医保监管的思路和任务。

5月14日晚，国家医保局发文宣布2026年医保飞检正式启动！

未来五年飞检怎么查？

国家医保局用了“重拳治标”四个字，可见医保检查的力度。

1. 飞检覆盖范围

国家飞检：每年覆盖所有省份，5 年覆盖全国地级市。

省级飞检：每年覆盖所有地级市，5 年覆盖所有县。

市县飞检：5 年实现定点医药机构现场检查 100% 全覆盖。

覆盖范围：所有性质（公立/民营）、类型（综合/中医/专科）、场景（线上/线下）、险种（基本医保/生育/大病/长护险）

也就是说，原则上未来五年，全国所有定点医药机构至少会被现场检查一次，不存在“小机构没人查”的情况。

2. 飞检检查模式

飞检检查模式呈多元化，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，可以说是360度无死角。

• 年度飞检：聚焦高风险地区、机构；
• 专项飞检：严查倒卖回流药、DRG/DIP 违规、药品耗材返利、异地就医骗保等；
• 点穴式飞检：针对大数据异常、举报线索快速核查。

检查模式更灵活，检查形式也是“明察+暗访”结合，彻底消除医院侥幸心理。

哪些医院容易被查？

一是4类重点地区的医院容易被查：

• 基金累计/当期结余赤字地区
• 住院率、支付率、自费率明显异常地区
• 欺诈骗保举报/大数据线索集中地区
• 自查自纠不到位、过往整改不力地区

二是以下6类医院会被列为飞检优先对象，被抽中的概率远高于其他医院：

• 大型三甲医院、三级医院，是国家和省级飞检首要重点对象；
• 医保基金使用量大、住院人次高、次均费用异常偏高的二级及以上医院；
• 过往有医保违规记录、整改不到位、被约谈警示过的医疗机构；
• DRG/DIP 结算异常、病种编码频繁异动、特例单议申请过多的医院；
• 异地就医收治量大、慢特病开药频次异常、药品耗材消耗偏高的医院；
• 民营营利性医院、专科特色医院，以及群众举报线索较多的机构。

民营医院、专科医院还有一些基层医院要注意！以后医保飞检不再只盯着大三甲了，只要有问题，就有可能被抽查。

医院接下来如何应对？

面对常态化的医保飞检，临时抱佛脚根本没用，关键是把合规工作做在平时：

1. 先做一轮重点自查

对照国家医保局下发的自查问题清单，优先排查12个重点科室的医保结算数据，重点看有没有次均费用异常、报销占比超标、违规收费的问题，这是《五年行动计划》提到的必查项。

2. 规范病历和结算管理

确保所有医保结算的病历、处方、检查报告、收费清单一一对应，诊疗记录真实可查，避免出现“有收费没病历、有病历没诊疗记录”的低级错误。

3. 实现医保违规事前提醒

使用嵌入国家智能监管规则的HIS系统，在开方时就自动预警拦截违规收费、超适应症开药、超量开药等问题，从源头控制风险。

《五年行动计划》提到，未来5年要实现事前提醒全覆盖，鼓励医院将国家公开的监管规则嵌入HIS系统。

4. 飞检现场积极配合

如果真的被抽中飞检，不要抱有侥幸心理造假、隐瞒材料，现在飞检组都是大数据+现场核查双重核对，造假只会加重处罚。积极配合检查，对有疑问的地方提前准备好政策依据和说明材料，争取最有利的处理结果。

2026年医保飞检正式启动，未来5年医保监管只会越来越严，合规已经成为医院运营的底线。早点把合规体系建起来，比等到被查了再罚款、整改要划算得多。