摘要：

人口老龄化加速背景下，失能群体照护需求激增，长期护理保险（以下简称“长护险”）成为破解家庭照护困境、完善社会保障体系的关键举措，而定点长护服务机构的规范管理是保障长护险制度可持续运行的核心环节。

本研究基于我国长护险试点实践，系统梳理定点服务机构（以下简称“定点机构”）管理的现状、特征与难点，通过构建政府管理框架，分析其制度设计、治理结构与运行机制，并选取德国、日本两个长护险制度成熟国家开展国际比较，剖析其在资源配置、准入管理、质控评价、退出机制等方面的经验做法。

研究发现，我国长护险定点机构管理已形成“国家—省级—市级”三级政策体系与全周期闭环管理机制，但仍面临管理标准难统一、多头监管合力不足、质量评价体系不统一、社区居家机构监管难、激励约束刚性不足、退出服务衔接不畅等问题。

结合我国国情并批判性借鉴德日经验，本研究提出优化建议——

• 构建分级分类的差异化政策体系；

• 强化多部门协同，形成目标一致的治理合力；

• 优化全周期管理，完善准入、评价、退出闭环；

• 强化技术赋能和激励支撑，提升治理效能。

正文：

随着人口老龄化进程加速，我国老年人口规模持续扩大，失能患者人数不断增加。截至2024年末，全国60岁及以上人口已达3.1亿，占总人口的22.0%，其中65岁及以上人口为2.2亿，占比15.6%。60岁及以上失能患者约为3500万，占老年人口的11.6%。不断增长的失能患者数量带来持续扩大的长期照护需求，“一人失能，全家失衡”成为越来越多家庭的现实压力。传统家庭养老模式面临严峻挑战，建立社会化、制度化的长期护理保障体系已十分紧迫。

为应对上述挑战，我国自2016年起探索建立长护险制度。经过两轮试点，目前已推广至49个城市，覆盖参保人数近1.9亿，累计报销支付超850亿元，有效减轻了家庭的照护负担，“第六险”的制度定位与社会价值逐步显现。在长护险制度框架中，对定点机构的管理是保障制度有效实施的关键环节。定点机构的规范管理与以下政策目标高度相关：

• 保障长护险制度可持续运行。定点机构作为服务供给与基金支付的交汇点，其服务行为直接关系到长护险基金的使用效率和风险防控能力。若管理缺位，极易出现服务欺诈、过度医疗、费用滥用等问题，危及制度根基。

   

• 维护参保人合法权益。失能群体是社会中最为脆弱的群体之一，其服务体验、照护质量、人身安全均高度依赖机构的规范运营。若缺乏有效监管，可能导致服务质量低下、照护风险频发、患者权益受损。

   

• 维持养老服务市场健康发展。定点机构管理通过准入筛选、质量评价、优胜劣汰等机制，能够引导市场资源向优质服务机构集聚，防止“劣币驱逐良币”，促进长期护理服务市场从“量”的扩张转向“质”的提升。

2024年10月，国家医保局正式印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（以下简称《办法》），标志着定点管理工作进入全面规范化、标准化的新阶段。《办法》遵循“宽进严管”的基本原则，明确了机构定点申请、协议管理、服务规范以及动态退出等全流程管理要求，旨在引导服务机构提升服务质量，促进长期护理服务市场的良性发展与规范运行。

从机构类型来看，长护险定点机构涵盖养老机构、医疗机构、护理机构、社区居家服务站（点）等多种形态。这些机构在主管部门上分属不同条线：

• 养老机构主要由民政部门主管，

• 医疗机构由卫生健康部门主管，

• 护理机构和社区居家服务站（点）则往往涉及民政、卫生健康、医保等多部门交叉管理。

从功能内涵来看，不同类型的定点机构承担着差异化的服务功能——

• 养老机构以生活照料、起居照护为主，侧重日常照护的连续性与稳定性；

• 医疗机构以医疗护理、康复治疗为核心，侧重专业医疗服务的可及性与安全性；

• 护理机构则介于二者之间，提供专业护理与生活照护相结合的服务；

• 社区居家服务站（点）则以上门服务为主要形式，承担着将照护服务延伸至家庭“最后一公里”的功能，其服务分散、流动性强、监管难度大的特点尤为突出。

尽管机构类型复杂多元，但作为长护险购买服务的对象，这些机构又呈现以下共通点：

• 服务对象高度聚焦，均服务于经评估认定的失能、失智参保人员；

• 服务目标高度一致，均以维持或改善参保人身体功能、提升生活质量为核心追求；

• 支付方式高度统一，均依托长护险基金按服务项目、服务时长或人头定额进行结算；

• 监管逻辑高度趋同，均面临服务质量把控、基金使用监管、参保人权益保障等共性管理命题。

这些共通点决定了长护险定点机构管理可以形成相对统一的基本框架，但机构自身的复杂性又要求管理方式不能照搬基本医保定点机构经验，必须考虑到长护服务机构类型特征，坚持因地制宜、分类施策（见表1）。

从管理特征来看，长护险定点机构管理与医保定点医疗机构管理存在本质区别，需要探索形成具有长护特色的管理路径：

• 服务范式以照护为核心，强调生活照料、功能维持与人文关怀，服务质量衡量标准更具综合性和主观性。

   

• 支付方式多元，探索按床日付费、按人头付费、打包付费等模式，注重服务包的科学设计与支付激励的引导作用。

   

• 监管重点聚焦照护计划的个性化、服务记录的真实性、上门服务的可追溯性及参保人满意度。

   

• 准入标准兼顾床位规模、人员配比、信息系统对接、服务辐射能力等要素，对社区居家服务站（点），还需重点考量服务覆盖能力与应急响应机制。

基于照护服务的特殊性，长护险定点机构管理不能简单套用医保定点机构管理的既有模式，而应基于照护服务的特殊性，构建独立、系统、适配的管理体系。

当前，我国长护险定点机构管理在实践中面临一系列难点与堵点，制约着管理效能的进一步提升：

• 机构类型多元导致管理标准难以统一。养老、医疗、护理、社区服务等不同机构在服务内容、人员配置、运营模式上差异显著，统一的管理标准难以适应所有类型，而分类标准又易造成管理碎片化，如何在统一框架下实现分类施策成为首要难题。

   

• 多头管理格局造成监管合力不足。定点机构同时面临民政、卫生健康、医保等多部门监管，各部门在准入标准、质量评价、检查频次等方面存在交叉重叠甚至相互冲突，增加了机构运营负担，也削弱了监管效能。

   

• 服务质量衡量标准尚未形成共识。长护险服务涉及生活照料、康复护理、心理支持、人文关怀等多维内容，其质量难以用单一的临床指标衡量。当前，各地评价指标差异较大，缺乏全国相对统一的通用框架，制约了评价结果的横向比较与互认应用。

   

• 社区型和居家型机构监管难度大。与集中式机构相比，社区居家服务站（点）分散、服务频次高、服务人员流动性强，传统的事前准入、定期检查等监管方式难以实现有效覆盖，亟须借助信息化手段实现全过程动态监管。

   

• 激励约束机制尚未有效落地。虽然各地评价体系已初步建立，但评价结果与支付挂钩、与退出挂钩的刚性约束不足，“优者激励不足、劣者淘汰不够”的问题依然存在，难以形成有效的市场优胜劣汰机制。

   

• 机构退出后的服务衔接机制尚不健全。当前，退出机制虽已明确程序要求，但机构退出后服务对象的承接安置、服务连续性保障等具体操作流程仍缺乏细化规定，存在服务中断风险。

各长护险试点城市依据国家政策导向，紧密结合本地经济发展水平和服务供需状况，陆续出台了一系列具有针对性的配套政策文件，围绕定点机构的准入条件、运行规范、服务质量监管及退出机制等关键环节进行了明确规范。从试点经验来看，各地已在以下方面进行了初步探索。

1.在资源规划配置方面，各地普遍建立了以参保人员需求、基金承受能力、服务资源分布为核心考量要素的配置机制。例如：

• 江苏省南通市要求按“每5万参保人员定点1家居家机构”的比例进行规划，并建立了与之配套的考核淘汰机制。

   

• 山东省青岛市发布的《青岛市长期护理保险定点长护服务机构资源配置规划（2026—2028年）》（青医保发〔2025〕24号）中明确，对资源饱和区域严控新增机构，对床位使用率低于70%的区域原则上不新增购买院护床位，并对大型机构逐步核减床位。

   

• 辽宁省沈阳市在实施细则中，将规划细化为按重度失能人数规划居家护理、按区域配额设定社区护理、按待遇总人数控制机构床位，并实行分期分批纳入。

此外，多地鼓励基层机构参与。例如：

• 江苏省苏州市推动基层医疗卫生机构拓展长护服务，并将服务延伸至社区和家庭；

   

• 四川省成都市则支持现有社区服务机构探索“长护驿站”模式，利用社区闲置空间开展全日托养、日间照料与喘息服务，有效提升了服务可及性与资源利用效率。

2.在准入标准方面，各地逐步形成了以机构资质、人员配置、信息系统对接为核心的统一准入框架。申请机构类型普遍涵盖养老机构、医疗机构及依法登记且业务范围含照护服务的法人服务机构。核心准入条件强调独立法人资格、专业人员的数量与资质、完善的内部管理制度以及与全国统一医保信息平台的安全稳定对接能力。这一框架既确保了底线统一，又为后续分类施策奠定了基础。

3.在评价机制方面，24个试点城市建立了定点机构管理评价机制，形成了四种典型模式：

• 单一评分制，采用单一量化评分标准，按预设细则打分，最终得分直接反映结果，结论依据绝对分数线判定。如山东省东营市评价满分105分（含5分附加分），低于80分即为不合格。

   

• 分级评分制，由多维度或模块构成，各模块按重要性赋予权重，最终得分经加权计算得出。如吉林省松原市融合问卷调查与现场考核，分别占比10%和90%，加权求和得出最终得分。

   

• 星级/等级制，评价结果划分为预设等级，各等级对应特定分数区间，关联差异化管理或奖惩。如吉林省通化市将评价划分为A（≥90分）、B（80～89分）、C（60～79分）、D（＜60分）四级，D级直接触发合同解约。

   

• 综合评价法，强调多维度综合考量，设立专项工作组负责不同领域，结合多种评审方式：

   

  • 如广西壮族自治区南宁市设立3个专项工作组，通过交叉评审、综合各方意见形成最终结果。

     

  • 对定点机构的综合评价涵盖多维度指标，主要包括机构规模与设施配置、专业人员结构与培训体系、服务过程的质量与安全控制、财务与医保基金使用的规范性、信息系统的衔接与数据安全、服务对象的满意度反馈，以及基于考核结果的动态管理机制等方面，以全面衡量其服务能力与运营管理水平。

4.在退出管理方面，各地构建了“法定框架+地方细化+流程衔接”的闭环管理体系。在《办法》明确的协议中止或解除情形基础上，各地进一步梳理并明确了违规操作（如骗保、虚假宣传）、资质问题（如超范围执业）及服务质量不达标等三类核心退出情形。例如，湖南省在实施细则中细化了协议中止期间的服务衔接要求，强化追责力度：

• 在流程衔接上，各地普遍要求服务机构在退出前妥善安置服务对象，确保服务不间断；

   

• 协议中止期间，服务机构不得新增服务对象，相关费用不予结算；

   

• 解除协议后，经办机构及时向社会公告并引入优质服务机构替补，有效保障了参保人权益与服务连续性。

鉴于此，本研究立足我国定点长期护理服务机构政府管理框架，深度分析其制度设计和治理机制，同时借鉴日本、德国等先行国家的成熟经验，深入剖析现行政策体系的优势与不足，并在此基础上，提出具有针对性和可操作性的优化建议，以期为完善我国长护险制度及其全国推广提供理论支撑与实践参考。

我国长护险定点机构管理已初步形成一套以协同治理与整体性治理为理论基础的政府管理框架。该框架以制度框架为基础、治理机制为支撑、保障措施为补充，构建起覆盖机构全生命周期的管理体系：

• 在制度设计上，依托“国家—省级—市级”三级联动、分层协同的政策体系，实现宏观框架与地方实践的有机衔接；

   

• 在治理机制上，构建涵盖资源规划、准入管理、质量评价、动态退出的全过程闭环；

   

• 在保障措施上，借助技术赋能与激励相容手段提升治理效能。

依托顶层设计，在加快建立长护险制度的战略部署下，我国长护险工作逐步形成了“国家—省级—市级”三级联动、分层协同的政策制度体系。这一体系的核心在于实现从宏观制度框架到微观操作细则的有效传导与衔接。

1.国家层面聚焦制度框架的构建与运行规则的统一

以《办法》为核心，明确定点机构管理的目标定位、基本原则与底线要求，遵循“宽进严管”思路，为地方政策落地提供了清晰的制度锚点和稳定预期，解决了此前各地标准不一、无法可依的问题。

2.省级层面发挥承上启下的枢纽作用

各省（自治区、直辖市）依据《办法》，结合本区域老龄化程度、经济发展水平与服务资源分布，制定具体的实施细则。这包括将国家框架性的准入条件细化为可量化的本省（自治区、直辖市）标准（如具体的人员配比、床位面积要求），统筹协调省（自治区、直辖市）内不同城市的资源配置规划，确保政策在区域间的均衡与公平。

3.市级层面承担政策落地的具体执行职能

试点城市医保部门负责定点机构的准入受理、协议管理、日常监督与退出执行。同时，市级层面被赋予了在统一框架下探索本地特色管理模式的弹性空间。例如，江苏省苏州市推动基层机构延伸服务，四川省成都市探索“长护驿站”等，形成了“自上而下”政策指导与“自下而上”实践创新相结合的良性互动。这种三级联动体系，既保证了制度的统一性和严肃性，又兼顾了地方实践的差异性和灵活性。

在各行政部门的职责分工中：

• 医保部门作为长护险牵头单位，承担着核心管理职能，具体负责定点机构的准入审核、服务协议签订、费用结算与质量监督等关键环节，确保基金安全与服务质量。

   

• 民政部门依托其在养老服务体系建设中的管理优势，主要参与养老类定点机构的日常监管与行业指导，推动机构规范运营。

   

• 卫生健康部门则发挥专业支撑作用，重点负责医疗护理类机构的资质审核与服务规范制定，保障医疗护理服务的专业性与安全性。

三部门各司其职、分工明确，形成了多部门联合监管的格局。这一格局既体现了政府内部在长护险政策推进中的协同配合，也对其提出了更高要求：需在信息共享、执法联动、标准互认等方面加强衔接，避免职责交叉与监管真空，真正实现“分头把关、合力监管”的治理目标。

治理机制是治理结构功能实现的具体路径。长护险定点机构管理构建起涵盖机构准入、运营到退出的全过程闭环管理体系，通过四大关键制度形成对机构行为的全过程约束。

1.科学规划与区域资源配置机制

针对长护险服务供给与需求之间的空间匹配问题，各地普遍建立以参保人员需求、基金承受能力、服务资源分布为考量要素的资源配置机制。通过动态测算失能人口规模与结构，编制区域专项布局规划，结合城乡差异、老龄化程度、服务可及性等因素实施分类指导。对社区居家服务站（点）等分散型机构，重点考量其服务覆盖能力与应急响应机制；对集中式机构，则强化床位使用率、人员配比等规模指标管控。

2.准入与协议管理制度

针对定点机构类型多元的特征，准入制度采取“统一框架、分类适用”的设计思路。以正面清单方式明确机构准入的基本条件，涵盖法人资质、人员配置、设施设备、信息系统对接等核心要素。在此基础上，根据机构类型设置差异化准入要求：

• 养老机构侧重床位规模与生活照料能力，

   

• 医疗机构侧重医疗护理资质与专业团队配置，

   

• 社区居家服务站（点）则重点考察服务覆盖能力与上门服务规范。

准入审核通过后，通过签订服务协议明确政府与机构双方的权利义务关系，将管理要求转化为协议约束，提升管理的灵活性与规范性。

3.以绩效为核心的质量评价与结果运用机制

长护险服务的质量衡量不同于传统医疗服务的临床指标，其评价体系应涵盖生活照料、康复护理、人文关怀等多维内容。为此，各地探索构建以“结构—过程—结果”为核心维度的评价框架，结合定期检查与随机抽查，形成对机构服务能力的综合判断。评价结果通过与支付挂钩、与信用管理挂钩、与经济激励挂钩、与准入退出挂钩四重渠道实现转化运用。

4.动态退出与风险管控机制

针对定点机构类型差异，退出机制明确三类核心触发情形：违规操作、资质问题、服务质量不达标。退出程序遵循“中止、整改、解除”的阶梯式路径，对轻微违规给予整改机会，对严重违规直接解除协议。更为关键的是，退出机制要求配套建立服务对象转移安置预案，确保在机构退出过程中原有参保人能够平稳衔接、持续获得照护，避免因机构退出导致服务中断。

在技术赋能层面，我国依托国家医保信息平台，开发了长期护理保险子系统，实现定点机构信息系统与医保信息平台的规范对接。通过大数据分析、电子围栏、生物识别等技术手段，对服务过程、费用结算、人员轨迹进行实时监测，有效防范服务虚报、费用滥用等风险。

在激励相容层面，建立财政补贴、税收优惠与机构绩效、公益性服务挂钩的资源配置机制，对服务质量优异、开展专业培训、参与护理创新的机构给予经济回报与政策倾斜，引导机构从规模扩张向质量提升转型。

1.制度框架

德国长期护理服务机构的管理以《社会法典》第十一卷为核心法律框架，形成了法律先行、多元共治、过程与结果并重的精细化管理模式。其制度设计强调全周期合规监管，通过强有力的法制框架整合社会资源，并运用标准化工具与市场化机制进行高效监管。

2.治理机制

（1）资源规划配置

德国长期护理服务资源配置以多元供给主体平等参与为基础，形成竞争性市场结构。服务价格由提供方与护理保险基金协商确定，政府仅设定框架而非直接定价，参保人可凭自由选择权将资金导向优质服务。与此同时，政府通过严格的质量评估与信息公开机制防止市场失灵，确保兼顾公平与效率。

（2）准入管理

德国实行“双重资质认证”制度，将准入管理贯穿机构运营始终。在审批设立环节，机构须首先符合《社会法典》第十一卷等联邦法律设定的强制性标准，内容涵盖人员资质与配置、设施安全与无障碍条件、人均居住面积等硬件与人力要求，经州级主管部门审批通过后方可设立。在此基础上，机构可申请保险签约，即与长护险基金协会签约，成为长护险定点服务机构。签约过程是对其服务能力、内部质量管理体系及持续合规性的实质性审核，只有通过审核的机构才能进入主流服务市场并获取保险支付资格。

（3）质控评价

德国构建了多元主体协同、评估标准科学、结果应用透明的质控评价体系，形成从评估到改进的闭环管理。

在监管架构上，形成“政策制定—标准设计—评估执行”三级权责体系——

• 联邦卫生部负责顶层制度设计；

   

• 护理质量委员会作为协商决策平台，由保险基金与机构协会代表共同组成并制定全国统一的质控标准与评估工具；

   

• 联邦医疗服务局作为独立第三方，负责具体执行质量审查与评估工作。

   

在评价标准上，全面采用国际公认的“结构—过程—结果”模型，从硬件设施、人员配置（结构质量），护理计划制定、服务流程规范（过程质量），以及压疮发生率、跌倒率、活动能力维持率（结果质量）三个维度系统评估服务质量。评估结果通过官方平台向社会公开，并与长护险支付挂钩，对表现优异的机构给予报酬加成。

（4）退出与风险管控

德国建立了阶梯式处罚与强制退出相结合的退出与风险管控机制。对于存在违规或质量缺陷的机构，监管机构逐步采取整改命令、行政罚款、暂停接收新参保人等渐进式干预措施。一旦机构出现严重违规，整改后质量仍不达标或未通过定期评估，长护险基金协会将取消其签约资格，使其退出保险支付体系，实现市场强制出清。退出机制作为质量保障的最后防线，与准入管理共同构筑起服务质量的制度底线。

3.保障措施

德国的监管体系呈现多元共治、权责清晰的特征。在监管方式上，除定期评估外，还辅以不定期突击检查，形成持续监管压力。德国的保障措施以经济激励与人力激励为主，辅以严格的约束机制：

• 经济激励方面，政府通过调整点数单价，并对质量优异、开展专业培训或护理创新的机构给予点数加成，形成优质优价的政策导向。

   

• 人力激励方面，通过《护理工资改善法案》提升从业人员薪资，推行免费护理职业教育并配套学生补贴，同时简化外籍专业护理人员的引进流程。

   

• 约束机制方面，对虚报服务、保险欺诈等行为设定明确的高额罚款与刑事责任条款，以遏制违法违规行为。

1.制度框架

日本长期护理服务机构的管理以《护理保险法》为核心法律框架，并辅以《老人福祉法》《社会福祉法》等上位法，形成了政府主导与市场化运营相结合的管理模式。其制度设计强调国家法规与地方实施细则的衔接，通过明确的机构准入与退出机制、绩效评价体系以及激励约束措施，构建了覆盖服务全过程的监管体系。

2.治理机制

（1）资源规划配置

日本在长期护理服务资源配置上，注重政府引导与市场调节的结合：

• 一方面，政府通过建设补贴支持机构发展，如东京都对新建或改建的服务于中重度失能患者的养老机构提供最高额度为500万日元/人的建设费用补助；

   

• 另一方面，通过运营补贴、税收优惠和人才激励等措施，调节服务供给结构，引导资源向专业化、规模化方向配置。

   

• 政府通过引入“特别技能签证”制度，允许外籍护理人员在本国工作五年，并逐步开放其提供上门服务的权限，以缓解护理人力资源的短缺问题。

（2）准入管理

日本对长期护理服务机构实行严格的准入管理，机构设立须同时满足国家法规与地方实施细则的双重要求。申请主体须通过基层政府行政单位层面的资格审查，具体涵盖以下四类内容：

• 硬件条件，包括防火设施、无障碍通道、人均居住面积等硬性指标；

   

• 人员配置，如须遵循“每增加3名入住者至少配备1名护理人员或护理相关人员”等要求；

   

• 法人资质，非营利性机构须登记为社会福祉法人或医疗法人，营利性机构则须注册为财团法人，并遵守《营利性养老机构设置运营标准》；

   

• 服务计划，须提交包含护理流程、应急处理方案、费用明细的详细计划书。

（3）质控评价

日本的质控评价体系由政府主导与第三方协同构成，强调评估结果与保险支付及公众监督挂钩：

• 政府层面，基层政府行政单位作为基层监管主体，负责机构准入审查、定期检查及资质管理，并每三年开展一次全面审查；

   

• 第三方层面，引入福祉法人联合会等独立机构评估服务质量，形成对政府监管的补充与制衡。

评估内容分为三类——

• 过程指标，涵盖护理计划执行率、员工培训时长、家属沟通频率等；

   

• 结果指标，包括入住者活动能力维持率（如Barthel指数）、认知功能变化、跌倒发生率等；

   

• 满意度调查，通过问卷收集入住者及家属的主观评价。

评估结果与护理保险支付直接挂钩，高评级机构可享受更高支付标准。同时，评估结果通过政府网站公开，为参保人及家属选择机构提供参考。

（4）退出与风险管控

日本的机构退出机制以市场自然淘汰为核心、政府适度干预为补充，具体分为三类情形：

• 经营不善退出，受人力成本上涨与行业竞争加剧影响，小规模机构率先被淘汰，政府则通过推动机构合并等方式引导行业规模化发展；

   

• 资质吊销退出，若机构违反安全运营标准或服务质量严重不达标，基层政府行政单位有权吊销其护理保险指定资格；

   

• 主动转型退出，部分机构为适应政策导向，转向社区综合照护服务或与医疗机构合作提供复合型健康服务，从而退出原有运营赛道。

3.保障措施

日本的保障措施涵盖资金支持、税收优惠、人才激励与约束保障四个层面：

• 资金支持方面，除机构建设补贴外，政府为符合条件的低收入者减免护理服务费的10%个人负担部分，以及最高减免餐费、居住费的50%。

   

• 税收优惠方面，非营利性养老机构可享受法人税免征政策，符合特定条件的营利性机构亦可获得固定资产税减免。

   

• 人才激励方面，护理人员可获得免税的培训津贴，连续工作满五年者可申请部分助学贷款减免。

   

• 约束机制则通过价格约束与质量控制两类手段实现——

   

  • 价格约束方面，护理保险支付标准由政府统一制定，限制机构利润空间；

     

  • 质量控制方面，由长护专家团队组成“介护认定审查会”，负责抽查服务记录，对违规行为予以处罚，确保监管的持续性和影响力。

考虑到德日两国在制度体系、人口结构、人口体量、经济发展水平等方面与我国存在显著差异，对其经验的借鉴需立足于比较分析视角，结合国情进行适应性转化，见表2。

• 在制度层面，德日均以高位阶法律为制度根基，权责边界清晰，而我国长护险正处于全面建制阶段，以部委规章为主，多部门管理格局有待理顺，需在现有制度框架下借鉴其法治化与权责清晰的设计理念，稳步推进立法进程，并强化医保部门在机构管理中的牵头作用。

   

• 在人口结构层面，德日老龄化进程相对平缓、城乡差异较小，而我国老龄化速度快、规模大，城乡二元结构明显，农村服务资源可及性不足，不宜照搬其以集中式机构为主的供给模式。尤其在农村地区，需依托基层医疗网络，探索互助养老、邻里照护与上门服务相结合的服务方式。

   

• 在人口体量层面，德日管理单元较小、政策传导链条短，而我国人口规模大、区域差异显著，需坚持“国家—省级—市级”三级联动、分层协同的架构，在统一框架下为地方预留制度弹性。

   

• 在经济发展层面，德日作为发达国家，筹资基础雄厚，而我国人均GDP相对较低，区域财政能力差异明显，需借鉴其“多渠道筹资、分级负担”的思路，建立个人、单位、财政三方共担机制。中央财政对中西部地区予以适当倾斜，补贴政策应体现地方差异。

应充分发挥我国在信息化基础设施、统一制度架构、公立医疗供给及社会资本参与等方面的独特优势，依托国家医保信息平台长期护理保险子系统加强技术监管，利用覆盖城乡的公立医疗机构延伸服务供给，降低准入门槛，强化协议管理与信用监管，引导社会资本向优质机构集聚。

整体而言，对德日经验的借鉴应聚焦制度理念与机制设计，避免简单照搬具体做法，在正视多部门协同、机构类型多样、基金支付占比有限等现实挑战的基础上，发挥我国制度统筹与资源优势，探索形成符合国情的长护险定点机构管理路径。

基于对试点地区定点机构管理实践的梳理、对德日国际经验的批判性借鉴，以及对当前管理现况的系统分析，本研究从制度框架、治理机制、保障措施三个维度提出优化建议。

1.构建分级分类的政策体系

针对当前制度环境中区域差异统筹不足、政策弹性有限等问题，可从两方面优化制度环境层面，构建分级分类的政策体系。

（1）完善“国家—省级—市级”三级联动的差异化政策体系

• 国家层面进一步聚焦通用框架与底线标准，发布指导性的资源配置参考，如依据重度失能人口规模动态测算护理床位、专业人员的总体需求区间，为地方规划提供依据。

   

• 省级层面结合区域老龄化程度、财政能力与服务基础，统筹制定并动态调整本省份定点机构准入标准、评价规范与资源配置指引。

   

• 市级层面负责落地执行的同时，允许在统一框架下探索本地特色管理模式，形成“自上而下”与“自下而上”相结合的政策优化机制。

（2）充分考虑东中西部及城乡差异设定差异化发展目标

• 东部经济相对发达地区可侧重推动高质量、精细化、智慧化的服务体系建设，鼓励发展“互联网+护理”、智能监测等创新模式。

   

• 中西部及农村地区现阶段应将重点放在构建广泛覆盖、保障基本的服务网络上，避免“一刀切”的考核标准导致政策落地困难。例如：在农村地区可适当放宽对机构床位数的硬性要求，转而侧重评估其上门服务能力和对周边村落的辐射覆盖范围。

2.建立跨部门协同治理机制

明确医保、民政、卫生健康等部门的职责边界与协同规则。建议在国家层面建立长护险部门联席会议制度，在地方层面探索成立由医保部门牵头，多部门共同参与的联合监管工作组。通过建立联合检查、信息共享等工作机制，将长护险协议管理的合规要求与民政部门的养老机构等级评定、卫生健康部门的医疗机构校验、市场监管部门的信用监管等既有监管工具形成联动，实现准入互认、检查互用、结果互通。

3.构建与机构收入结构相匹配的分级管理策略

定点机构作为市场主体，其收入来源具有多元性：

• 对于长护险支付占比较高的社区居家服务站（点），强化协议管理的刚性约束，将服务质量与基金支付深度绑定。

   

• 对于长护险支付占比较低的综合型养老或医疗机构，则通过多部门协同监管形成合力。例如，将长护险考核结果与其民政补贴、医保定点资格挂钩，在守住服务质量底线、保障基金安全的前提下，为机构留出发展空间。

1.完善分类适用的准入管理机制

在统一准入框架下，根据机构类型设置差异化的准入要求——

• 养老机构重点考察床位规模、设施配置及生活照料能力；

   

• 医疗机构侧重医疗护理资质、专业团队配置及临床服务规范性；

   

• 社区居家服务站（点）则聚焦服务覆盖范围、响应时效及上门服务流程的标准化。

秉持“包容审慎”的监管理念，适度放宽对居家护理、社区嵌入式机构等新型服务模式的准入限制，以降低制度性门槛，激发市场活力与模式创新。在农村地区，可探索将符合条件的村卫生室、农村幸福院等基层设施纳入定点范围，在人员资质、硬件条件上给予一定的过渡期和弹性空间。

2.构建全国统一、兼顾地方特色的分层评价体系

借鉴德日“结构—过程—结果”三维评价模型，国家层面构建统一的通用评价框架，重点涵盖基础合规性、服务质量、运营效率、社会评价四个关键维度。省级或市级在此基础上，结合本地实际情况制定具体评价指标及权重。在评价机制上，推行“年度综合评估+日常动态监测+不定期检查”相结合的方式，借鉴德国不定期突击检查的监管经验，增强评价对象和检查时点的随机性，形成持续稳定的监管压力。

3.强化评价结果的多重应用

• 建立统一的信息公开平台，定期公布定点机构的评价等级、核心指标表现及服务价格等信息，为参保人选择提供清晰参考，充分发挥市场机制的优胜劣汰作用。

   

• 全面实施与评价结果挂钩的付费机制，实行点数浮动或绩效付费模式，即对评价等级较高的机构给予点数上浮或绩效奖励，对等级较低的机构相应下调点数或扣减质量保证金，形成正向激励与反向约束并重的付费导向。

   

• 对连续获评优秀的机构，可在协议续签时给予较长期限、在检查频次上享受免检或绿色通道等激励措施。在经济欠发达地区，初期可降低绩效付费的惩罚力度，以正向激励为主，鼓励机构先“达标”、后“创优”。

4.健全动态退出与服务衔接机制

明确定点机构退出触发条件，规范退出程序：

• 对轻微违规行为给予阶梯式整改机会，体现柔性管理；

   

• 对严重违规或整改不到位的机构，则直接解除协议，维护监管刚性。

借鉴德日经验，形成刚柔并济、分类处置的退出机制。尤为关键的是，建立健全服务对象转移安置预案，明确接管机构、服务接续流程与信息对接机制，确保在机构退出过程中原有参保人能够平稳衔接、持续获得照护。针对农村地区机构少、承接能力弱的特点，可由县级医保部门统筹建立区域内的应急接管机构名录，确保一家机构退出，其服务对象能迅速被邻近乡镇的机构或上门服务团队承接。

1.依托公立医疗体系，延伸农村地区服务网络

• 充分发挥我国公立医疗机构覆盖城乡的系统优势，鼓励基层医疗卫生机构拓展长期护理服务功能，将专业护理服务延伸至社区和家庭。

   

• 在农村地区，可依托乡镇卫生院和村卫生室，探索“互助养老+邻里照护+上门服务”相结合的供给模式，由乡镇卫生院负责技术培训和专业指导，村卫生室的乡村医生和经过培训的村民提供基础照护服务。

   

• 既充分利用现有基层医疗资源，又避免照搬城市集中式机构建设的路径，减少重复投入，提升资源配置的整体效能。

2.完善人才激励与队伍建设机制

• 借鉴德日经验，通过提高护理人员薪资待遇、提供免费职业培训、设立专项培训补贴等方式，持续增强护理岗位的社会吸引力与职业认同感。

   

• 探索建立护理人员职业发展通道，对连续从事护理工作满一定年限的人员，给予贷款减免等激励措施，稳定核心队伍。

   

• 针对农村地区护理人才短缺问题，可探索本土化培训、以工代训等灵活方式，优先从本地有劳动能力的低收入群体、留守妇女中培养照护人员，培育留得住的本地照护队伍，并为其提供与专业技能挂钩的梯度式岗位补贴，逐步缓解城乡人才分布不均的结构性矛盾。

3.建立与机构绩效挂钩的激励性资源配置机制

• 借鉴德国点数加成、日本建设补贴与运营补贴相结合的经验，综合运用财政补贴、税收优惠、项目优先权等政策工具，引导社会资本向服务优质、管理规范的机构集聚。建立财政补贴、税收优惠与机构绩效、公益性服务相挂钩的资源配置机制，对服务质量优异、积极开展专业培训、主动参与护理创新的机构给予经济回报与政策倾斜。

   

• 对承担公益性服务较多、服务农村偏远地区的机构给予适当倾斜，如设立专项农村服务补贴、在星级评定时放宽部分硬件要求等，体现政策的公平性与区域平衡性，最终推动形成规范与活力相统一、约束与激励相协调的治理格局。