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医保智能监管“年报”分析：追回342亿、事中拒付22.79亿

来源：CDS REPORT 作者：侯杰发布时间：2026-07-24 大 | 中 | 小

国家医保局今日发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《统计公报》）。数据显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342.19亿元；智能监管事前提醒达1.24亿人次，提醒金额181.26亿元；按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的91.8%。

对于医疗机构而言，这份公报不仅是一份医保基金收支“总账”，还集中呈现了基金监管、智能审核、医保支付方式改革以及住院费用、次均住院床日等一系列与医院运营和医疗质量密切相关的数据。CDSreport梳理了医保智能监管等核心数据，供医院读者朋友参考。

PART 1 医保智能监管加速前移

《统计公报》显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342.19亿元，其中医保经办挽回基金损失277.99亿元；查实欺诈骗保机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家；联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。从这些数据中，我们可以看到飞行检查、协议管理、经办审核和智能监管共同形成的监管压力。

与单纯强调追回基金相比，《统计公报》披露的智能监管数据更值得关注。2025年共发布7批智能监管规则，形成1.55万条知识点，事前提醒规模已经达到1.24亿人次。医保监管正在从发现问题后追责，进一步向诊疗和结算过程中的提醒、审核与拒付延伸。

“十四五”期间，全国医保系统累计追回医保基金1181.98亿元；智能监管事前提醒2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元。由此可见，智能监管已经成为医保基金监管的重要组成部分。

PART 2 改革进入规模化运行阶段

《统计公报》显示，经过2019-2021年三年试点和2022-2024年三年行动计划，目前按病种付费持续保持符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。

对医院来说，有两个比例值得关注：按病种付费结算出院人次，占符合条件出院总人次的91.8%；按病种付费结算医保基金，占符合条件医疗机构结算住院基金的89.3%。这意味着，按病种付费不再只是“是否覆盖”的问题，而是已经覆盖绝大多数符合条件的出院病例和住院医保基金。

随着按病种付费占比提高，诊断与手术操作编码、病案首页质量、费用结构、临床路径执行、低风险组死亡、分解住院和高编高套等问题，将更加直接影响医保结算和医院运营。

PART 3 次均住院床日均为8.6天，但不同等级医院差异明显

《统计公报》还披露了职工医保和居民医保的次均住院费用、次均住院床日及目录内基金支付比例。这些指标既反映医疗服务利用和基金支出情况，也与医院床位效率、诊疗组织和费用管理密切相关。

2025年，职工医保参保人员次均住院费用为11522元。其中，三级、二级、一级及以下医疗机构分别为13335元、8146元和6440元。
职工医保次均住院床日为8.6天。其中：三级医疗机构7.6天；二级医疗机构9.7天；一级及以下医疗机构13.7天。
居民医保参保人员次均住院费用为7339元。其中，三级、二级、一级及以下医疗机构分别为11278元、5547元和2645元。
居民医保次均住院床日为8.6天。其中：三级医疗机构7.7天；二级医疗机构9.9天；一级及以下医疗机构8.3天。
支付待遇方面，职工医保住院费用目录内基金支付比例为84.1%，居民医保为66.0%。三级医疗机构对应比例分别为83.1%和61.7%，二级医疗机构分别为87.0%和71.8%，一级及以下医疗机构分别为89.7%和79.4%。

不同等级医疗机构在患者病情、病种结构、康复照护功能和转诊定位上存在差异。因此，医院在分析次均住院床日时，还需要同时关注病例组合指数、平均住院费用、非计划再入院、并发症、低风险组死亡以及患者转归，避免将“压缩床日”简单等同于质量提升。

从飞行检查发现问题，到智能监管事前提醒，再到DRG/DIP支付和住院质量效率指标，医保管理正在形成一条覆盖诊疗、结算、审核、处置和人员责任的完整链条。对医院而言，真正需要应对的不是某一次检查，而是更加常态化、精细化的全过程管理。

来源：国家医疗保障局

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