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一场被账单逼出来的革命。
它漂了半个世纪，跨过四十多个国家，落到中国，却长成了一个同名不同核的新物种。
昨天，国家医保局发布 3.0 版。这把尺子，又磨细了一分。
在讲DRG之前，我们不妨先记住一个人。
我很喜欢《讣告》这本书里的两句话。
一句说，最理想的是找到活在完全不同的世界里的人。
另一句说，讣告是对生命的庆贺。
所以讲 DRG，从庆贺一个平凡人的生命开始。
罗伯特·布·费特（Robert B. Fetter）。
一个平凡的人。
2018年7月15日，他去世，享年94岁。
他在耶鲁教了31年。
和公共卫生学院的 John Thompson 一起，构思、开发、落地了DRG。
但这都是后话。
1969年，耶鲁大学。Fetter和同事开始按病人分组，尝试测量医院的产出。
目的不是治病，是量产出。
那会儿美国医院的管理像个黑箱。钱花出去了，病治得怎么样，谁也说不清。
Fetter他们想了个招，把一次住院当成一个产品，按资源消耗相近、临床特征相似归到一组。
这就是DRG的内核。它从娘胎里带的是经济学和管理学的基因，不姓医。
一句话：DRG 是一把尺子，不是一张处方。
后来各国把它做细，绕不开三条。
疾病类型不同，分开。
治疗方式不同，分开。
同类病同样治，病人年龄、性别、合并症不同，也分开。
它盯两个维度：临床过程，资源消耗。
他没治过一个病人。
四十多个国家的医院，现在按他画的格子结账。
尺子为什么非造不可？因为账算不下去了。
美国 Medicare（老年医保）刚落地时，走的是最直白的老路。
按服务项目付费，医院做一项、医保付一项，事后报销。
听起来公平，跑起来像开了闸的水龙头。
1967年，30亿美元。1983年，370亿美元。
年均 17%。十六年，涨了十倍。
基金要穿底。
过去是你提供多少服务，我付多少钱；现在被逼成一个新问题。
这一个病，我到底该付多少？
把事后的服务量变成事前的病组价，DRG 的念头，就是这么逼出来的。
03 | 1983
1983年，美国正式上马基于 DRG 的预付费制（DRG-PPS）。
同一诊断组，同一个固定数额，flat rate。多做不多给。少花归医院。
支付方是医保与医疗救助服务中心（CMS）。
世界史上头一遭，预付制替掉后付制，医院第一次要为性价比负责。
他们没敢一刀切。四年缓冲，1984 到 1987。组合费率过渡。
第一年 75% 按各家医院自己的成本算，循序渐进；
到第四年（1987）100% 改成全国统一费率。
道理很朴素。先让医院活下来，再谈改革。
这四年软着陆，是后来很多国家抄作业都没抄全的一笔。
1983年那版：23 个MDC，470 个DRG 组。
组内差异太大。医院开始挑病人。轻的收进来，重的往外推。
1986 年，国会成立预付制评估委员会，ProPAC。
年年更新分组和权重。定了条预算中立的规矩：某项服务的预计支付，跟 1984年比，变动不超过25%。
2008年大修。疾病严重程度进分组，分三级：MCC，严重合并症或并发症；CC，合并症或并发症；Non-CC，无。
组数翻倍。2017年，25个MDC，757个DRG 组。
还有一笔关键账：权重怎么算？
早先拿收费代替成本。后来发现各家医院收费水分不一样。
2008年起引入成本费用比（CCR）。
费用转成本，再算权重。相对权重从按收费转向按成本。
这一步，是 DRG 能不能算准的根。
老美里还有一条常被忽略：粗糙的分组，本身就是一种不公平。
组内差异越大，医院挑病人的空间就越大。
半个世纪后中国做 3.0 版，本质上还在解同一道题。
好了，说到中国了。
网上有个说法很流行：美国有全世界最完善的医疗支付体系，我们的DRG 就是从那儿学来的人性化舶来品，用它来平衡今天中国医疗环境的困局。
我觉得还不够准确。
准确的说法是：名字是借的，内核两样。
差别在哪？在美国，医生的专业服务支付和医院支付是分开的。
1982 年《税收公平和财务责任法案》界得清楚：Medicare 住院段，Part A，走 DRG 打包。医生劳务走 Part B，按服务单独付费，不进打包价。
美国医生多为自由执业，身后有商业保险市场承接劳务费和医院服务费。
一句话：美国的 DRG 管住院这一段。管不到医生的钱袋子。
中国不一样。我们没有把医生劳务费用、医院服务费用单独切出来核算，住院费用是整体打包的。
所以中国 DRG 限的，是总费用。
中国医生的收入来自医院，与医院共生共辱。
患者的治疗连着医院的利益，医院的利益里也有一部分是医生的个人所得。
所以同一套 DRG 工具，落到两国医生身上，手感完全不同。
有人说：在与医生群体的斗争中，美国医保部门几乎没有完胜的先例。
中国在补。
3.0 版明确可以结合医疗机构等级、专科特色设定调节系数。
结余留用被定性为核心机制、基础性机制。
特例单议给重症和创新技术留口子。
1988年8月，北京市成立医院管理研究所。
首任所长黄慧英把DRG定为研究方向。
她和张修梅等牵头，组织北京地区10家大型医院，做了中国第一个大规模DRG研究。
那年代没有住院病历首页报告制度，没有电子数据。
课题组的办法是手工。每份住院病历摘140个数据项。
每家医院提供1万份病历。10万份出院病历，1400多万个数据变量。参照美国的 AP-DRGs。
1994年，课题组发表系列论文，结集为《DRGs 在北京地区医院管理可行性研究论文集》。
中国第一批 DRG 研究成果。
此后十年，没有可用于分组的电子数据。研究停摆。
2009年，新医改把医院管理和电子病历推到台前。数据这个死结解开。
2025 年，按病种付费的人次占医保出院总人次的 91.8%。
最后说三句。
第一，别神化它。
DRG 生来为了管产出、控费用。它是管理工具，不是临床分类工具，不是万能药。
官方也一再强调：支付方式改革不是医保的控费手段和目的。
第二，留缓冲。
美国用了四年软着陆；
中国从2019年30城试点到2024年全面铺开，也是分期分批；
分组方案锁定两年一调，本质上也是一种缓冲。
硬着陆容易翻车。
第三，地基要牢。
分组、权重、成本数据，这三样松了，上面盖什么都歪。
3.0版用10亿份结算数据、3.5万条意见、270名专家去磨。磨的是地基。
还有一个转向。
就是监管从防过度转向防不足。
特例单议，644.7亿元，86.9%通过率。
结余留用定性为核心机制。即时结算9457亿元。
基层病种同病同付。
过去管别多做，现在还要管别少做，别不敢做。
清算从年末算总账走向过程精管理。
回过头看这把尺子。
1969年耶鲁想量医院产出。
1983年美国拿它堵Medicare的窟窿。
1988年北京有人手工摘10万份病历把它请进中国。
到昨天，它长成了492个核心分组、825个细分组、5125个DIP核心病种，外加31+127个基层病种的庞杂体系。
尺子量得出费用，永远量不出人心。
但至少，它让我们把值不值这件事，摆到了桌面上。
而且每一次改版，都在试图让这张桌子更平一点。
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