2009年，新医改提出“强基层”、力推“分级诊疗”，以图解决患者小病大病奔三甲、看病既难又贵的社会痛点。肇此，政府加大对基层医疗的财政投入，全额拨款给医生发工资，给基层盖新院楼、购新设备，十多年来，财政对公立医疗机构的直接投入约3万亿元，其中，直接投入公立基层近2万亿元（投入占比约65%），叠加医保基金的间接支持，累计投入超过15万亿元。然而，在前所未有的巨大投入下，我们却看到了另一番景象。

　　

拿2009年与2023年做一个直观比较。（数据来源：国家卫健委）

　　

 

15年来（2009~2023）：

　　

① 医院数量增加1.8万个（+89%）,乡镇卫生院减少4722个（-12.3%），村卫生室减少54127个（-8.3%）；

② 诊疗人次占比看，乡镇卫生院由16.8％降至13.7%（-18.5%），村卫生室由28.3％降至14.6％（-48.4%），而医院诊疗人次增长了230%，占比由35%飙升至44.6%（+27.4%）；

③ 入院人次占比看，乡镇卫生院由29.2％骤降至13.2%（-54.8%），社区卫生服务中心由1.7％降至1.6％（-5.9%），而医院诊疗人次增长了136.8%，占比由64.1％飙升至81.4%（+27%）。

　　

相关数据表明，新医改以来不仅乡镇卫生院、村卫生室数量大幅减少，整个基层医疗服务更是剧烈萎缩，强推“分级诊疗”，患者仍旧小病大病奔三甲，“堪比宾馆的新院门可罗雀”、“新进设备闲置坏掉”、“卫生院住院楼空了”诸如此类报道不曾间断，愈演愈烈，基层医疗已经陷入了濒临崩溃的局面，巨额投入打了水漂。（这与卫生绩效排名全球前列的国家形成鲜明对比，反倒是大医院冷清，基层诊所颇受欢迎，为何？后文详述。）

　　

事实上，并不单是基层医疗，在这一巨额投入下，老百姓的个人卫生支出绝对额不降反升，个人卫生支出绝对增加额累计达到了1.5万亿元，增幅256.6%，平均每年激增超过1000亿元。公立医院即是看病贵的“重灾区”，而与之相应的是药品回扣的泛滥。据相关统计，2023年在含基层、等级医院在内的公立医疗机构1.3万亿元的药品销售额中，地下交易（回扣）约占60%（7800亿元）。一边是每年激增的财政投入和个人卫生支出，一边是惊人的药品地下交易费用，这还不算医院基建、设备采购等寻租腐败，已使财政投入就像陷入了一个“无底洞”，越投入越浪费，越浪费越投入，谁也不知道压死骆驼的最后一根稻草何时会落下。

　　

为何对于公立医疗体系的改革“久治不愈”，整个公立基层医疗的发展现状与政策设计背道而驰呢？根本原因恰恰就在于新医改以来有关部门在医疗“不能市场化”、“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等理念之下对公立医疗机构所实施的“全面反市场化的行政管制”本身，包括不允许自由执业、错误“定位”基层医生、吃财政大锅饭、收支两条线、全面行政化的药品购销价格管制等，而基层对于上述管制的执行更为严格、彻底，使得基层不可能有好的医生，既留不住患者也留不住医生，崩溃成为必然，只是时间早或晚的问题；同时，在一系列行政化管制下，医院和医生为了生存，不得不从地下获取利益，把医生逼成“魔鬼”，又继而形成了一系列社会问题，必然会导致整个公立医疗体系的全面困境。

　　

第一、把医生定位为事业人员，禁止自由执业，“不以盈利为目的”反让医生收入70%来自地下，行政化等级制度下基层医生被定义为低收入者，决定了“基层无医”

　　

从全球范围看，医生是高技术、高风险、高报酬的特殊技术职业，其薪酬水平一般为社平工资的3-5倍。但在我国，由于医生不能自由执业，绝大部分医生作为事业单位人员，参照事业/公务人员标准拿工资，这与医生的劳动价值极不匹配。高技术、高强度、高风险与低薪酬的巨大落差，加上医生也是普通人，同样要养家糊口，使得医生必然会通过地下方式谋取收入。

　　

当前，我国公立基层与等级医院医生实际收入悬殊极大。

　　

在等级医院，医生明面收入（含工资、津贴等）虽不高，但实际上，医生根本就不关心工资卡，其真实收入的70%来自于地下回扣，这些地下收入甚至是打卡工资的几十倍，这在全国是一个普遍现象。据医药代表估计，一线城市三甲医院医生年平均回扣可达300万元，而骨科因滥用高值耗材，其年回扣可达千万级。

　　

而对于基层，行政配置资源下的医院等级制度使得有限的资源（人财物）必然要往高处走，医疗机构级别越高，硬软件配置就越高，医生待遇和技术也越高；反之级别越低，医生水平和待遇也越低，在这种等级制度的设计之下，基层医生被政策性定义为低收入者。在经济较好地区的社区医院，医生明面工资在5000至8000元，由于患者流向了大医院，使得其获得地下收入的机会和金额都远低于等级医院。在这种情况下，基层怎么可能留得住真正的医生？

　　

第二、行政化分级诊疗下，对于基层医生的错误“定位”，使得基层不可能有好医生

　　

相关政策推动“小病留基层、大病进医院”，把基层医生定位为看小病的小医生。事实上，这一对基层医生的定位是完全错误的，基层医生才是老百姓健康真正的“守门人”，从世界发达国家来看，基层医疗服务都是由私人诊所、自由执业的全科医生来完成。

　　

拿英国NHS来说，英格兰大约有36000名全科医生，他们中的75%是自由执业，通常自己开办或合办诊所，这些私人诊所解决了其国民9成左右的就医需求，让8成左右的国民不用去公立医院排队即可看病，耗费的医疗经费不过8%。

　　

在自由执业的政策指引下，基层医生的技术水平和薪酬待遇与其他医疗机构的医生相比都相差无几，这是他们成为患者健康“守门人”的前提条件。而我们则恰恰相反，基层没有自由执业的政策体系，医生被政策性界定为低收入、低水平的医疗服务提供者，他们注定不可能被病人所信任，承担不了“守门人”这一重大职责；同时，这也使得有真正能力、能看病的医生不得不想方设法“往上爬”。

　　

第三、对人、财实施行政化管制，吃财政大锅饭、收支两条线，令医生丧失积极性

　　

吃大锅饭、搞收支两条线导致“旱涝保收”、“论资排辈”，一来干多干少一个样，干好干坏一个样，使得基层医生不可能有积极性，反而养懒养庸，没有淘汰机制，大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高，不但技术水平差，服务态度也差，极易诱发医患冲突；二来必然“眼睛向上”，想发展只能将大量精力投入到如何讨好上级领导，使得患者的重要程度远不如领导，其服务态度不言而喻。

　　

这都使得基层没有可以看病的医生，病人是跟着医生走的，没有合格的医生，无论怎么强制，患者也不可能拿生命去冒险，不会去基层就医。

　　

第四、对于“药”的全面反市场化的管制，倒逼医药行业与医疗行为双重扭曲，腐败丛生，越反越腐

　　

一是，用“零差率”破除逐利机制，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企开展地下竞争

　　

有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率政策。

　　

顺价加价15%和零差率本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个加价率为15%、一个为0，其目的是限制或禁止医院逐利，但与市场经济体制大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争，其结果是“价格合理、无回扣的药品”被“价格虚高、有回扣的药品”所淘汰。其逻辑如下：

　　

（1）“顺加15%”下A、B竞争模拟：

（2）“零差率”下的A、B竞争模拟：

在相关专家的宣传误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

　　

二是，集采确定医院采购价，政府为虚高价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代

　　

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集中采购事先锁定了医院药品采购价，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率这“两项政策”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关有关部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。同时，虚高的价格是通过集中采购确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院院长、医生都不用对虚高价格担责，主导集采的部门也必然竭尽全力掩盖中标价虚高的真相。

　　

三是，力推“两票制”，让虚高药价规避了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”的地下体系

　　

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。

　　

“两票制”的政策结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈成为常态。

　　

在上述“药品三项反市场化管制”（即零差率、集采、两票制）下，有关部门通过“集中采购”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了政府对医院采购价的干预，这三项管制的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。

　　

在“三项管制”下，医药地下交易（浪费）规模惊人，地下利益链如下（以中标价计）：

　　

在这条隐性利益链上，医生与科室（处方权）、信息科（统方）、院方（产品入院、回款）、招标部门（定价权）等每个利益体都环环相扣，利益均沾，上述利益分配正是在“破除逐利机制”政策倒逼之下自然形成的一个地下市场化体系，医院药品地下利益构成高达66%。

　　

当前，我国公立医疗机构的药品年采购额约1.3万亿元，其中地下交易约8500亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿元，5成为地下交易，3000亿元/年。上述地下交易费用约合1.15万亿元/年。巨大浪费，触目惊心！

　　

综上，在全面反市场化的行政管制下，不允许医生自由执业、按事业人员标准给医生发工资、把基层医生错误定位为“小医生”、吃大锅饭等，都致使医生丧失积极性，都令基层不可能有能看病的医生，老百姓大病小病奔三甲，基层医疗服务能力持续萎缩；对于整个公立医疗体系而言，“三项管制”所导致的巨大地下浪费，加上基层新建楼房、新购设备闲置的浪费，使得15万亿财政投入打水漂，而越投入越浪费，越投入越腐败，越浪费、越腐败就需要更大的投入去填补，形成恶性循环。

　　

那么，该如何挽救濒临崩溃的基层医疗呢？私人诊所是解决医改问题的救国之策，更是解决基层医疗服务的唯一办法。

　　

1、私人诊所“市场化”、“以盈利为目的”，反而是构建良好医疗秩序的基石

　　

2009年的新医改提出“医疗不能市场化”、“医院医生不能以盈利为导向”、“禁止医院逐利（破除医院逐利机制）”，继而在这一理论基础上全面推行“反市场化”的一系列配套政策，在上文阐述中已经表明，这实际上正是医改一系列灾难性问题的罪魁祸首。国际经验证明，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基石。

　　

再以英国为例，其私人诊所占用了医疗总费用的10%，却提供了86%的医疗服务；而公立医院占用了90%的医疗费用，仅提供了14%的医疗服务。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，其私人医疗服务是市场化的。然而，以盈利为目的私人诊所反而效率高、成本低。英国公立医院相较私人诊所具有三大弊端：一是效率低下（病人入院等待时间多的达数月甚至长达一年，而私人诊所不用等待，真正体现了医疗可及性）；二是浪费严重；三是机构臃肿（公立医院医生和护士享公务员待遇，能得到更好的养老福利，使得公立医院越来越臃肿，养懒人、闲人），这些弊端导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。

　　

在WHO《World Health Report》世界医疗体系排名中，日本因“高品质的医疗服务”、“医疗负担平等程度”、“国民平均寿命高”等原因再次蝉联第一，其1.25亿人口拥有17万家诊所（几乎都由私人开办），私人诊所遍地可见，甚至比便利店还多。日本 80%的公立医院都处于亏损状态，要靠税收来填补赤字。（日本厚生劳动省公布的2022年度“医疗经济实态调查”显示，国立医院亏损8.7%，地方政府运营的公立医院亏损19.9%，公立医院即便算上补贴也是亏损状态，而私人诊所不算补贴盈利32.0%。）私人诊所不但能盈利，住院条件和服务质量、水平普遍较公立医院好，能为患者提供优质个性化服务，因此大受患者欢迎。

　　

同样，名列上述WHO排名第三的新加坡，以最少的经济成本（每年GDP的4%）成为全球在国民健康寿命方面第二成功的国家，其590万人口拥有2343家私立全科医生诊所，私人诊所承担了80%的初级医疗服务。

　　

上例说明了正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好医患关系。

　　

在现实情境中，私人诊所的医生是自己给自己打工，他们深知良好的口碑对于诊所生存和发展的重要性，因此，他们会更加耐心地为患者讲解病情，贴心的服务态度能够让患者感受到关怀和尊重，自然增加他们对私人诊所的好感与信任；而乡镇卫生院及社区由于旱涝保收，没有对患者服务的积极性（原因上文已述），尤其是对于一些理解能力有限的老年患者，这种态度令其感到不适。

　　

事实上，“逐利”是人之本性，这是天然不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场经济的今天，禁止明处逐利就必然倒逼形成地下逐利（明与暗之间是一个此消彼长的关系），继而倒逼形成一个完整的地下逐利体系，地下就意味着制度成本高、腐败、黑暗。我国经46年改革开放的成功经验，即是尊重了人的本性和事物发展的基本规律，实行“放开”、“市场竞争”，正确理解“逐利”，才创造了发展的奇迹。相反，“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等医改理念与人性背道而驰，必然让整个社会付出惨痛的代价。

　　

2、私人诊所市场化的产权与声誉机制是解决药品回扣、过度医疗等问题的自然之道

　　

私人诊所自然消解了倒逼公立医疗体系过度医疗、腐败丛生的“三项政策”（上文已述），同时，私人诊所“产权归己”，自己购销，只会极力压低采购价，根本没有回扣这一说；在市场的声誉机制下，私人诊所的医生在用药方面更加注重对症下药，不会盲目开具昂贵的药物，他们依靠口碑和疗效来吸引患者，通过合理用药来控制成本，从而为患者提供相对经济实惠的治疗方案。在很多情况下，私人诊所看病的费用并不比乡镇卫生院及社区的高，甚至有时还会更低；在执行“三项政策”的乡镇卫生院及社区，往往偏爱价高回扣大的药品，会要求患者进行一些不必要的检查，一些原本在私人诊所只需花费六七十元就能治好的疾病，在乡镇卫生院至少是三四百元的“起步价”。

　　

以上，大力发展私人诊所是解决基层医疗服务的唯一办法。与此同时，更需要政府推动医生“自由执业”，通过医保购买私人诊所服务，创造公平竞争环境。

　　

实行医生自由执业制度，逐步取消医生的事业单位编制，实行“医师执业备案制”，用“自由执业”取代“多点执业”，打造医生自由执业的制度环境，让有水平、有能力的大医生、名医生去基层或开办诊所，承担起患者健康守门人的角色，同时，取消对公立医疗机构的直接补贴，建立对公立与民营医院（私人诊所）同一视之的医保购买医疗服务的机制，让老百姓用脚托票，让市场来决定一个医生的价值，营造一个公平的竞争环境。

　　

有关部门则需将精力转向对医生服务能力监管（包括执业准入、职业培训、医疗质量、服务评估）与医德评价，定期向社会公示评价结果，激励医生不断提高医疗服务水平。

　　

我国“看病难”、“看病贵”的根源之一即在对医生身份的不当管控，在于医生不能自由执业；只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，实现其收入“阳光化”，从而缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。