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首批医保基金智能监管“两库”规则和知识点发布

来源：易联招采网作者：发布时间：2025-05-26 大 | 中 | 小

5月23日，国家医保局发布《关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告》，涵盖了药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则对应11290条知识点明细。

“两库”智能监管助力主动、持续合规

在《国家医保局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问》提到公布公开智能监管“两库”的规则和知识点主要出于以下考虑：

“两库”是智能监管的工作核心。希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

“两库”智能监管赋能DRG/DIP

“两库” 智能监管建设的推进，为DRG/DIP改革的落地实施提供了有力支撑。从分组逻辑看，DRG/DIP通过ICD编码体系将疾病诊疗行为标准化，而 "两库"通过建立临床路径与费用阈值的对应关系，为分组规则提供了动态校准机制。两者的深度耦合，本质上是医保支付制度与数字化监管体系的协同进化，医保基金监管从“粗放式”向“精准化”转型。

“两库” 的发布是医疗保障领域从 “规模扩张” 向 “高质量发展” 转型的关键引擎。其通过标准化、智能化、精细化的监管体系，重构了医疗服务的价值评价逻辑，为健康中国战略的实施奠定了坚实的基础。

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