近日，国家医保局和国家卫生健康委发布了《支持创新药高质量发展的若干措施（以下简称《措施》），从支付、临床和研发三个角度提出了支持的举措，其中的重点集中在支付领域。

从《措施》本身来看，对创新药的支持并不是在价格上，而是主要集中在目录准入、续约和支付范围，主要手段仍是除外，而不是制度性的纳入。因此《措施》虽然在短期内会对创新药产生一定的利好，但从远景来看，如何制度性的建立长效的支付能力才是关键。

具体来看，第一，在支付领域的举措主要有4点：目录准入、支付标准和续约、商保目录和真实世界研究，其中续约规则是主要的利好。

首先，从准入来看，虽然只是强调了按程序将符合条件的创新药纳入，但如果结合支付标准的表述可以看出目录准入的考虑主要是基于“医保基金承受能力、临床需求、患者获益、市场竞争、研发投入”。医保基金承受能力仍然是排第一位的，其次才是临床需求和患者获益。因此，价格仍然是创新药准入的第一道门槛。

但《措施》在续约规则中确实给出了实质性利好，“允许医保目录内创新药在销售超出预期、增加适应症等触发降价的情况下，通过谈判合理调整医保支付标准，可不高于简易续约规定的降幅，稳定企业预期。医药企业向非医保定点医药机构供应药品不受医保支付标准限制”。这里明确了药品销售金额超出预期和增加适应症的情况下，原先明确是要根据超出部分继续降价的。但《措施》确定不高于简易续约规定的降幅，对于销售额高增长的药品来说，降价幅度有了明确的上限，并且将向非医保定点机构销售金额排除在外。有助于明星重磅药品减少价格下降的压力。

而对于市场比较关注的商业健康保险创新药目录，《措施》明确了只是推荐并参考使用，并没有强制性，总体来看比市场预期要弱，意味着市场现有的商保药品销售格局不会有明显的变化。

《措施》对商保目录的准入要求是“创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药”，本质是覆盖因为价格过高无法进入医保目录的药品。与之前商保药品目录不同，《措施》对商保目录的准入还是希望有价格协商，并强调了价格保密机制。但由于商保本身体量太小，药企如果无法以价换量，价格协商的价值可能主要体现在后端的挂网、入院和特例单议。不过，这些例外的纳入举措有着明确的比例上限，到底能惠及多少药品还需要后续观察。

具体来看，商保目录的最大价值是在挂网上得到与医保目录一样的待遇：“纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按规定实行直接挂网，落实联审通办，采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持措施”。挂网流程加速后，药企如能在进院上获得加速，商保目录的价值对部分寻求上市后迅速在自费市场拓展的药企有着明显的吸引力。

另外，商保目录不计入医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，药企可获得较低规模的免监测销售额，有助于在商保部分继续规避药价采集，提升自身的谈判能力。

而在入院能力上，商保目录药品可以享受和医保目录药品一样的待遇，不受一品两规的限制。这是商保目录的另一个吸引点，不过这个更多适合仿制药的竞争，对以竞品为主的创新药的实际作用相对有限。

最后，在真实世界研究上对产业会有明确利好。《措施》明确了“鼓励创新药开展真实世界研究，推动研究结果与药品目录准入、续约、调整医保支付范围等挂钩”。在药品市场较为发达的国家，真实世界研究的规模逐年增长，原因是随着竞品竞争的激烈，药品上市并不是终点，而只是起点，拥有更好疗效的药品在准入、续约和价格调整上会占有明显优势。

第二，在临床领域的举措主要有4点：挂网、入院、药学服务和特例单议，入院和特例单议对创新药会产生有限利好。

首先，《措施》在挂网和入院两个领域对医保目录和商保目录都给出了明显推动，尤其在入院上，“鼓励医保定点医疗机构于药品目录更新公布后3个月内召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用”。从实际层面来看，药事会虽然现在医院召开的频率增加了，但用药数量和药占比对医院的影响还是很大，要在短期内改变这一现状还有明显的挑战，需要在医院考核和实际医院运行的模式变革上下功夫。特别是DRG/DIP实施后，高价药对医院的成本压力较大，仅靠特例单议是无法改变的。

其次，创新药入院后，需要医师和药师共同来为病人提供服务。因为创新药的使用有着明确的配伍和禁忌，原先仅靠医师指导的模式并不合适，需要药师提供用药指导，特别是如何降低病人的副作用和提高生存周期。《措施》提到了“研究编制药学类医疗服务价格项目立项指南”，对提高药师在创新药的使用中的角色起到了重要的作用。

最后，特例单议对药企是利好，但由于有5%的比例上限，最终哪些药品以及在哪些地区能获得豁免，还需要时间观察。《措施》明确了“对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议”。由于5%的上限，且住院病人对高值耗材的使用也有着明确的需求，分配给药品的空间到底能有多大，需要持续观察市场才能帮助药企建立明确的策略。

总体来看，由于医保的政策框架已经成型，要突破原有框架来支持创新药有着明显的挑战，更多采取的路径是例外模式，在多个原有框架上对创新药进行特别对待。这在短期内对创新药必然带来明显利好。但因为无法将框架整体重塑，也受制于医保的支付刚性，创新药仍需在现有政策框架下寻求最优解。而在医保框架下的商保对创新药的推动，更多也是利用医保的例外模式来进行，药企如果寻求的是在具体审批流程和进院上的加速，医保下的商保目录具有明显价值。不过，由于商保仍不具备以量换价的能力，价格协商仍是各方最终的挑战。