当下，国家医保局在医疗服务价格项目立项规范方面动作频频，"紧锣密鼓" 地制定相关规范。这一系列举措并非孤立，而是与 DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）付费有着千丝万缕的联系，其后续对医疗服务价格的调整，也将在 DRG/DIP 的实施中掀起层层波澜，对医院的精益运营绩效管理产生深远影响。同时，卫健主管部门的《医疗服务项目技术规范（2025 年版）》与医保部门的医疗服务价格项目立项规范如何实现精准对接，同样值得深入探讨。

国家医保局推动价格项目立项规范的背景

长期以来，我国医疗服务价格项目存在诸多问题。由于各地医疗服务价格项目缺乏统一规范，名称、编码混乱，全国累计有 30000 余个项目 ，管理成本居高不下。在 2023年《全国医疗服务价格项目规范 (2023年版)》虽首次统一了项目名称和编码，但后续由于未严格禁止地方拆分项目，以及各地执行情况不佳，导致比价关系混乱。但是同一省内不同城市，价格关系不仅影响了医疗服务的公平性，也给医保管理带来了极大困难。

在此背景下，国家医保局着手统一各地医疗服务价格项目，编制出台多批《医疗服务价格项目立项指南》。通过规范整合医疗服务价格项目，使价格项目更加贴近临床诊疗实际，在不同场景、不同角度明确价格政策导向，致力于解决过去价格项目贴近操作步骤，过度拆分完整医疗服务，导致患者付费不明晰，医务人员事务性负担重、易出现窜码套码收费等问题。

DRG/DIP 付费的核心要点

DRG 付费是根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症等因素，将患者分入若干个诊断相关组，并对每组制定相应的付费标准。医保部门按照该标准向医院支付费用，而不再是传统的按项目付费。例如，某地区将胃病治疗这一 DRG 组的支付标准设定为 10000 元。当患者因胃病入院治疗，无论医院实际为患者提供了多少检查、使用了何种药物，医保都会按照 10000 元的标准支付给医院。如果医院治疗该患者的实际成本低于 10000 元，结余部分归医院所有；若实际成本高于 10000 元，超出部分则需医院自行承担 。

DIP 付费则是基于大数据的病种分值付费，通过对一定时期内医疗机构全样本病例数据的分析，根据病例的疾病诊断、治疗方式等因素，将病例进行分组，并测算出每个病种的分值，再结合医保基金总额确定分值对应的费用标准，以此作为医保支付的依据。

DRG/DIP 付费的核心目的在于控制医疗费用的不合理增长，提升医保基金的使用效率。通过这种打包付费的方式，促使医院主动优化诊疗流程、缩短平均住院日、选择性价比更高的治疗方案，避免过度医疗，从而实现医疗资源的合理配置。

医疗服务价格项目立项规范调整对 DRG/DIP 付费的影响

价格调整影响病种成本核算

医疗服务价格项目立项规范调整后，直接影响到各项医疗服务的价格。在 DRG/DIP 付费模式下，病种成本核算至关重要。例如，若某类手术相关的医疗服务价格因立项规范调整而提高，那么在对应 DRG 组或 DIP 病种中，该手术的成本占比会发生变化。如果医院不能相应地优化其他成本，可能导致在既定的 DRG/DIP 付费标准下，利润空间被压缩甚至出现亏损。相反，如果一些辅助性医疗服务价格降低，医院则需要重新评估在病种治疗过程中这些服务的使用频率和必要性，以确保整体成本可控，维持在 DRG/DIP 付费标准内的盈利水平。

价格项目规范与病种分组逻辑

医保部门的价格项目规范与卫健部门的技术规范密切相关。医保部门的价格项目立项规范原则上以卫生健康部门正式发布的技术规范为基础 。在 DRG/DIP 病种分组中，临床诊疗技术是重要的分组依据。当医疗服务价格项目立项规范发生变化时，可能会影响到病种分组逻辑。例如，对于一些新技术、新项目，随着价格项目立项规范将其纳入并明确价格，在 DRG/DIP 分组中可能也需要重新审视是否将其单独列为一个病种组或者对现有的病种组进行调整。如果不能及时、合理地调整病种分组逻辑，可能导致这些新技术、新项目在付费过程中出现不合理的情况，影响医院开展此类技术的积极性，也不利于医疗技术的进步和患者的受益。

对医院绩效管理的连锁反应

1. 收入结构调整：医疗服务价格项目立项规范调整后，医院的收入结构将面临重塑。一些体现医务人员技术劳务价值的项目价格可能提高，如复杂手术、高级别医疗服务等；而部分检查检验项目等价格可能降低。医院需要重新评估各科室、各医疗服务项目对收入的贡献，调整业务发展重点，加大对技术劳务型服务的投入和发展，以适应收入结构的变化。

2. 成本控制压力增大：在 DRG/DIP 付费模式下，医院已经面临成本控制的挑战，价格项目立项规范调整进一步加剧了这种压力。医院需要更加精细化地管理成本，从采购环节降低耗材成本，优化人力资源配置以降低人力成本，通过优化诊疗流程减少不必要的资源浪费等。例如，对于一些价格降低但在 DRG/DIP 病种中又必不可少的医疗服务项目，医院必须通过降低成本来维持运营。

3. 绩效考核指标变化：基于收入结构和成本控制的变化，医院的绩效考核指标也需要相应调整。以往单纯以收入为导向的考核指标不再适用，应更加注重成本控制指标、医疗服务质量指标、患者满意度指标等。例如，考核科室的成本收益率、DRG/DIP 病种的实际成本与付费标准的差异率、手术并发症发生率、患者投诉率等，引导医务人员关注医疗服务的整体效益和质量。

卫健主管部门与医保部门规范的对接要点

卫健主管部门的《医疗服务项目技术规范（20253年版）》侧重于从技术层面规范医疗服务的操作流程、技术标准等，确保医疗服务的质量和安全。医保部门的医疗服务价格项目立项规范主要从经济和医保支付角度，对医疗服务项目进行定义、分类和定价。两者的对接需要在以下几个方面重点关注。

项目内涵与定义的统一

确保卫健部门技术规范中的医疗服务项目内涵、定义与医保部门价格项目立项规范中的项目内涵、定义一致。避免出现同一医疗服务在技术规范和价格规范中理解不同，导致收费与实际服务不符的情况。例如，对于某一项复杂的诊疗操作，在技术规范中明确了详细的操作步骤和技术要求，医保价格项目立项规范应基于此准确界定该操作的价格构成和收费标准，保证两者在项目理解上的一致性。

新技术新项目的协同管理

随着医疗技术的不断发展，对于新技术新项目，卫健部门和医保部门应建立协同管理机制。卫健部门在评估新技术新项目的安全性和有效性后，医保部门应及时跟进，根据价格项目立项规范，对符合条件的新技术新项目进行价格立项，使其能够合理地纳入医保支付范围。例如，对于质子放疗、重离子放疗等高端治疗技术，卫健部门认可其临床价值后，医保部门通过在放射检查类立项指南中统一新增相关价格项目，促进其临床转化应用 。

数据共享与沟通机制

建立卫健部门与医保部门的数据共享平台和常态化沟通机制。卫健部门掌握着丰富的临床医疗数据，医保部门拥有大量的费用数据和支付信息。通过数据共享，可以为双方在制定规范和政策时提供更全面的依据。例如，在调整医疗服务价格项目立项规范和 DRG/DIP 付费标准时，双方可以基于共享数据，共同分析医疗服务的成本效益、资源消耗情况等，使政策制定更加科学合理。同时，常态化的沟通机制有助于及时解决在规范对接过程中出现的问题，协调双方工作，推动医疗服务的合理定价和有效支付。

医疗服务价格项目立项规范与 DRG/DIP 付费紧密相连，相互影响。国家医保局对价格项目立项规范的调整，将在病种成本核算、病种分组逻辑以及医院绩效管理等方面对 DRG/DIP 付费产生深远影响。而卫健主管部门与医保部门规范的有效对接，是保障医疗服务合理定价、医保基金合理支付、医院可持续发展的关键。医院应提前研究分析这些变化，积极调整运营管理策略，以实现精益运营绩效管理，在医疗改革的浪潮中稳健前行。

未来展望：医保改革的新征程

医疗服务价格项目立项规范与 DRG/DIP 付费，宛如医保改革棋局中的两颗关键棋子，它们相互关联、相互影响，共同勾勒出医疗行业未来发展的新蓝图。

从两者关系来看，医疗服务价格项目立项规范是 DRG/DIP 付费模式有效运行的重要基础。规范后的价格项目为病种分组提供了精准的诊疗行为界定和费用核算依据，使得 DRG/DIP 分组更加科学合理，医保支付标准更加公平准确。而 DRG/DIP 付费模式又反过来促使医疗机构关注医疗服务价格的合理性，推动医疗机构优化诊疗流程、控制成本，从而对医疗服务价格的动态调整形成正向反馈。

展望未来，随着医保改革的持续深入，这两者将在促进医疗、医保、医药协同发展和治理中发挥更大作用。在医疗服务方面，它们将引导医疗机构更加注重内涵式发展，提升医疗服务质量和效率，提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。通过优化成本结构，合理配置医疗资源，医疗机构将能够在保障医疗质量的前提下，降低医疗成本，实现可持续发展。在医保基金管理方面，精准的价格项目和科学的付费模式将进一步提高医保基金的使用效率，确保医保基金安全、合理、高效运行，为广大参保群众提供更可靠的医疗保障。在医药产业方面，医保改革将引导医药企业加大创新投入，研发更多疗效确切、性价比高的药品和医疗器械，推动医药产业高质量发展。

可以预见，在医疗服务价格项目立项规范与 DRG/DIP 付费的协同作用下，我国医疗行业将迎来更加健康、有序、可持续的发展，为人民群众的健康福祉提供更加坚实的保障，开启医保改革的全新征程 。