2025年8月15日，全国医疗保障工作年中座谈会在陕西西安召开。会议总结了2025年上半年医保工作，部署下一步医保重点工作。会议要求，面对新形势，医保要有所为、有所备、有所应，其中提出要巩固扩大医保基本盘。推进定点医药机构资源配置规划试点，扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。

医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查，是规范医保基金使用、打击欺诈骗保行为的重要手段。近年来监管力度持续加强，随着飞行检查的覆盖面不断扩大、检查频率不断增强，飞行检查已成为 “常态化高压”的监管模式，笔者通过梳理法律法规要求，浅析定点医药机构配合做好飞行检查的法定义务和责任以及具体做法。

一、配合飞行检查的法律义务及责任

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规规定，定点医药机构配合飞行检查的法定义务和责任如下：

（一）定点医药机构有配合飞行检查的义务。

明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

（二）定点医药机构不配合飞行检查的法律责任。

1.定点医药机构不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

2.对于定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出，又拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

3.条例第三十九条规定，定点医药机构拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

4.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条规定，“定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议。（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的”。

第十二条第六项规定，“医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的”；

也就是说，“拒不配合调查或提供虚假情况”属解除协议的法定情形，解除协议后未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的，医疗机构再申请定点，经办机构不予受理。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条、第四十条也有类似的规定。

二、配合飞行检查的具体举措

1.建立协作机制。重视迎检工作，责任落实到各科室及相关人员，指定专人对接检查组，形成医保、医务、信息等多部门联动迎检协作机制，明确迎检流程及突发问题的解决流程和责任人。

2.提供所需材料。如实、准确提供医保及有关数据，避免阻挠或隐瞒。包括《医保服务协议》、物价收费标准文件、药品耗材出入库记录等，确保即时调取。

3.及时陈述申辩。根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十八条规定，现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。需要注意的是，陈述、申辩的内容包括对违法违规行为的认定、数量及费用金额等；陈述、申辩可以贯穿飞行检查全过程，在检查过程中，有关人员可以积极沟通反馈情况，在检查组向被检查对象反馈有关情况后，被检查对象有异议的，也可以陈述和申辩。此外，根据调查情况，医疗保障行政部门在飞行检查后续处理中，在作出行政处罚决定之前，对拟给予行政处罚的案件，应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

三、配合飞行检查纳入行政处罚自由裁量考虑

根据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项规定，积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局