提示：主诊医师绩效制度，是公立医院应对医保按病种付费的核心策略。通过将病种成本管控、临床路径规范与医务人员绩效深度绑定，可有效引导医疗行为向"提质控费"转型，实现医院、医保、患者的"三方共赢"。

国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，其核心在于借助 DRG（按病组付费）/DIP（按病种分值付费）分组技术，将疾病诊疗进行科学分类，实现对医疗机构的 "打包付费"。这种支付模式不再依据医疗服务项目的叠加计费，而是针对每个病种或病组设定统一支付标准，促使医疗机构在既定费用下提供优质诊疗服务。

一、政策背景与医院面临的挑战

我国医保支付方式正从"按项目付费"向"按病种付费"（DRG/DIP）加速转型，其核心是通过"预付费+打包价"模式，将医疗服务的支付标准与病种资源消耗挂钩。这一改革对医院运营产生了深远影响：

传统的按项目付费模式在长期运行中暴露出诸多弊端，医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩，易引发过度医疗现象，如不必要的检查、重复用药等，不仅造成医疗资源的浪费，也加重患者经济负担。与之形成鲜明对比的是，按病种付费是 "花钱买结果"，医保为治疗某个病种预设支付标准，医院成本控制在标准内则有结余，超出则需自行承担亏损，激励医疗机构主动控制成本、提高效率。

收入结构重构：医院收入从"多做多得"转向"结余留用、超支分担"，需在保证质量的前提下控制成本。

成本控制压力：病种权重/分值动态调整，若医院外转病人过多或收治高权重病组导致总权重增加，可能降低地区费率/点值，进而减少医保结算收入。

管理要求提升：病案编码准确性、临床路径标准化、数据治理能力成为医院生存的关键。

二、病种绩效制度：精细化运营的基石

1. 制度设计与核心作用

病种分类与权重设定：

科学分类：根据CMI（病例组合指数）、资源消耗、治疗难度等因素，将病种分为高价值、中价值、低价值三类。

动态权重调整：结合医保政策与医院实际，定期调整病种权重，激励高难度、高效率病种的发展。

绩效指标体系：

成本控制指标：次均费用、耗材使用合规率、药品比例控制等。

质量指标：再入院率、并发症发生率、患者满意度等。

效率指标：平均住院日、床位使用率、术前等待时间等。

数据驱动决策：

病种成本数据库：建立全成本核算体系，精准核算每个病种的直接成本（如耗材、药品）和间接成本（如设备折旧、人力成本）。

动态监测与预警：通过信息化系统实时监控病种成本与绩效指标，设置红/黄/蓝三级预警，触发临床路径复盘或资源调配。

三、主诊医师绩效制度：责任到人的激励机制

1. 制度设计与核心作用

责任划分与考核：

主诊医师负责制：明确主诊医师对病种成本、质量和患者满意度的全流程责任。

量化指标：单病种次均费用、CMI值提升幅度、耗材使用合规率、患者满意度等。

激励与约束机制：

正向激励：对成本结余病种按比例奖励（如结余的10%用于团队奖励），对质量达标（如低风险组死亡率）给予额外奖金。

负向约束：对超支病种扣减绩效，对质量不达标（如再入院率超标）实施处罚。

职业发展挂钩：

职称晋升：将CMI值提升、成本效率比等指标纳入职称评定标准。

柔性激励：对急诊、ICU等高风险科室设置绩效保底，豁免创新药合理超支扣罚。

四、一）构建 "价值医疗" 导向的考核指标体系

在按病种付费的大背景下，构建一套 "价值医疗" 导向的考核指标体系对于主诊医师绩效制度的完善至关重要。这一体系以总权重（DRG）/ 总分值（DIP）为基础，融合多个核心指标，全面评估医师的医疗服务价值。

病例组合指数（CMI 值）是其中的关键指标之一，它反映了医院或科室收治病例的平均难度系数。CMI 值越高，说明收治的疑难重症病例越多，医疗服务的技术难度和资源消耗越大。通过将 CMI 值纳入考核体系，能够有效激励主诊医师积极收治疑难病例，提升医院的整体医疗水平。例如，某三甲医院制定了明确的奖励政策，对于 CMI 值≥1 的病组，将其结余资金的 10% 奖励给科室；而对于 CMI 值低于 1 的病组，则扣减科室 8% 的绩效。这一举措实施后，科室收治疑难病例的积极性显著提高，医院的 CMI 值整体上升，在提升医疗服务质量的同时，也增强了医院在疑难病症治疗领域的竞争力 。

时间 / 费用消耗指数也是考核体系中的重要组成部分。时间消耗指数衡量的是医院或科室治疗同类疾病的平均住院日与标准住院日的比值，费用消耗指数则反映了治疗同类疾病的平均费用与标准费用的比值。这两个指数能够直观地反映出主诊医师在治疗过程中的效率和成本控制能力。通过对这两个指数的考核，促使医师优化诊疗流程，缩短患者住院时间，合理控制医疗费用，在保障医疗质量的前提下，提高医疗资源的利用效率。

入组率同样不容忽视，它体现了医院或科室病例被准确分组进入 DRG/DIP 组别的比例。高入组率意味着医院的病案首页填写规范、疾病编码准确，能够为医保支付和医疗数据分析提供可靠的数据基础。将入组率纳入考核指标，有助于加强医院的病案管理工作，提高医疗数据的质量和准确性，确保医保支付的公平合理 。

（二）绩效分配机制重构：从 "数量驱动" 到 "质量增益"

.结余留用与成本管控联动

结余留用与成本管控联动机制是绩效分配机制重构的重要举措之一。在按病种付费模式下，医疗机构通过规范诊疗行为、优化治疗方案等方式节省下来的医保资金，可以作为业务性收入留存。这一机制的建立，将成本管控与医务人员的绩效紧密联系在一起，形成了一种内在的经济激励，促使他们主动关注成本控制，避免不必要的医疗支出。

在确定结余资金的分配比例时，明确医护之间 8:2 的分摊比例是一种较为合理的做法。以山东某医院为例，该医院积极推行日间手术模式，通过优化术前准备流程、加强术后护理指导等措施，使日间手术病种的费用下降了 30%。这些节省下来的医保资金按照既定比例分配给医护人员，不仅增加了他们的收入，还将部分结余资金反哺到学科建设中，用于引进先进设备、开展科研项目等，进一步提升了科室的医疗技术水平和服务能力，形成了一个良性循环。这种良性循环不仅有利于医院的可持续发展，也为患者提供了更加优质、高效的医疗服务 。

.岗位年薪制与健康绩效融合

借鉴三明医改的成功经验，推行 "基本年薪 + 绩效年薪" 的岗位年薪制，并将绩效年薪与医保基金结余、医疗服务性收入挂钩，是绩效分配机制重构的又一关键方向。在这种模式下，基本年薪与岗位职责紧密挂钩，确保医务人员的基本生活需求得到满足；绩效年薪则根据考核结果进行发放，强化了健康 outcomes 的导向作用，激励医务人员更加注重医疗服务的质量和效果。

将门诊人次数、住院率下降等指标纳入正向激励范畴，是这种融合模式的一大亮点。传统的绩效制度往往鼓励医务人员增加门诊人次数和住院率，以提高医院的收入。然而，这种做法容易导致过度医疗和医疗资源的浪费。而在新的绩效制度下，通过将门诊人次数、住院率下降纳入正向激励，引导医务人员更加关注疾病的预防和健康管理，从源头上减少疾病的发生，提高患者的健康水平。例如，某医院通过加强健康宣教、开展社区义诊等活动，提高了居民的健康意识和自我保健能力，使得门诊人次数和住院率明显下降。医院对在这些方面表现突出的医务人员给予了相应的绩效奖励，不仅提高了医务人员参与健康管理工作的积极性，也提升了医院的社会声誉和形象 。

（三）技术创新与风险病例的专项激励

针对 "特例单议" 病例，建立专项绩效加分机制，是鼓励主诊医师积极开展技术创新、勇于承担风险的重要手段。在医疗实践中，对于那些收治复杂危重症、开展多学科诊疗的主诊医师团队，给予额外的奖励，能够有效避免他们因担心费用超支而推诿疑难患者的情况发生。

对于开展新技术、新项目的主诊医师，设立专项奖励基金也是一种有效的激励方式。新技术、新项目的开展往往伴随着较高的风险和成本，但它们对于提升医院的医疗技术水平和竞争力具有重要意义。通过设立专项奖励基金，对在新技术、新项目开展过程中取得突出成绩的医师给予资金支持和荣誉表彰，能够激发他们的创新热情和积极性，为医院的发展注入新的活力。

五、结论：制度创新引领医院高质量发展

病种与主诊医师绩效制度是应对"按病种付费"的核心法宝，其通过精细化病种管理与责任到人的激励机制，实现了医院从"规模驱动"到"效率驱动"的转型。未来，医院需持续优化制度设计，强化数据治理能力，推动临床路径标准化与创新技术准入平衡，方能在医保改革浪潮中实现可持续发展。