9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称“细则”）公开征求意见公告。

这是自2021年国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》后，首次制定实施细则。

细则究竟对定点医药机构有什么影响，我们整理了事关诊所、药店的5大内容。

01 定点医药机构主体责任

主体责任

定点诊所、定点零售药店应当依法规范使用医疗保障基金，加强医药服务管理。

自我管理要求

• 建立健全医保基金内部管理制度
• 加强相关制度、政策培训
• 预防和控制医保基金使用风险
• 定期组织开展自查自纠

信息化系统要求

• 应用医保电子凭证（医保码）、视频监控、医保编码、药品耗材追溯码　　

• 通过医保系统准确传送数据、按要求报告信息

02 医保基金使用要求

医保支付范围

• 定点医药机构严格执行药品、耗材、医疗服务支付项目、标准及价格政策
• 非公立定点机构的医保支付范围、标准及价格参照同级公立机构标准执行

医保管理

• 医保部门可采取日常审核、智能审核、抽查审核及核查检查等管理措施
• 医保部门可拒付不合规费用
• 对违规行为可采取暂停/拒付、追回费用、中止相关人员/部门服务、直至解除协议等措施

03 医保常见违规行为定义

细则针对常见的医保违规行为，给出了具体的定义，方便诊所、药店对照参考。

过度诊疗/检查

违反诊疗规范且无相关依据，实施不适宜、不必要或无关联的诊疗/检查。

分解处方

一次可完成的医药服务分多次/多张处方完成，以规避医保政策或多收费。

超量开药

无正当理由超出常规用量开药，正当理由指：

• 法律法规、用药指南、教科书
• 循证医学证据、药品适应症
• 符合规定的中药超量
• 照顾老幼残等特殊患者需求

重复开药

一次诊疗中同时开具两种以上药理/药效相同或相似药品。

重复收费

超数量收费、对某一项目反复多次收费或重复收取项目内涵费用（允许重复收取除外）。

超标准收费

超出政府定价标准收费，包括以下情形：

• 超收费项目价格上限收费
• 应执行加收或按比例收取的项目，仍按原价收取
• 未按规定的计价单位多收费
• 药品耗材超价格管理政策收费

分解项目收费

将一个项目分解成步骤或要素单独收费，以规避医保政策或收取更多费用。

串换药品/项目/耗材

申报收费的药品/项目/耗材与实际提供不符，包括以下3种情形：

• 将医保不予支付的药品/项目/耗材，串换成支付范围内的进行报销
• 将医保支付比例低的药品/项目/耗材，串换成支付比例高的进行报销
• 将收费标准低的药品/项目/耗材，串换成收费标准高的进行报销

04 医保监督管理

涉及到医保部门对定点医药机构的管理措施，诊所、药店重点关注以下2点。

退出协议规定

定点医药机构申请解除协议或不再续签，医保可核查其1-2年内结算费用。无问题可解约，有问题需处理后才可解约。

医保支付资格管理

加强对机构相关人员资格管理，违规记分达一定分值可暂停或终止其医保支付资格和结算

05 法律责任界定

这部分内容对虚构医药服务项目、诱导冒名虚假就医购药、骗取医保基金等违规行为做出了解释，并明确处罚裁量规则，诊所、药店关注以下2点。

定点机构发现违法行为处理

• 涉嫌骗保：移送线索 → 行政部门核查立案 → 行政处罚 → 经办机构按协议处理
• 其他违法：未造成损失→按协议处理；已造成损失→报告行政部门 → 行政部门依法处理

从轻/不予处罚情形

• 不予处罚：轻微违法+及时改正+无危害后果或无主观过错。

• 可以不予处罚：初次违法+后果轻微+及时改正
• 自查自纠：机构在发现问题线索前自查自纠、主动退回、无不良影响，可不予处罚

这份实施细则为《条例》提供了详细的操作手册，覆盖了医保基金使用监管的各个环节，重点在明确规则、强化责任、细化措施、精准打击违规行为、保护基金安全。