近日，国家医疗保障局办公室印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》（医保办发〔2025〕15号），决定在北京市、海南省等11个省市开展真实世界医保综合价值评价试点工作。这项试点标志着我国医保治理迈向一个新阶段，将从“有没有”转向“好不好”，用真实世界数据为医药产品“精准画像”。

01 为何推出试点？医保决策需要更科学的依据

当前，我国医保目录动态调整机制基本建立，但医保决策仍面临挑战。药品在上市前临床试验阶段，研究环境相对理想化，患者群体也较为单一，难以完全反映药物在实际临床应用中的真实效果。

国家医保局推出真实世界医保综合价值评价试点，旨在解决这一问题。通过收集和分析药物在真实医疗环境下的使用数据，对药物的临床有效性、安全性、经济性等进行全面评估，为医保目录调整、支付标准确定等决策提供更科学、更精准的依据。

这项试点是医保系统学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，推进医保治理体系和治理能力现代化的重要内容，也是新形势下推进医保科学化、助推医疗医药高质量发展、更好服务“三医”协同发展的必然要求。

02 什么是真实世界医保综合价值评价？

真实世界医保综合价值评价，是基于真实世界研究和数据进行的医药产品综合价值评估。它与传统基于临床试验的评价方式形成互补，聚焦药品在真实临床应用后患者的实际临床获益和风险。

与传统评价方式相比，真实世界评价具有以下特点：

数据来源更广泛：不仅限于临床试验数据，还包括医保结算数据、电子病历、健康档案等

评价维度更全面：从临床有效性、安全性、经济性、公平性、可及性、创新性、患者体验等多维度进行评估

评价场景更丰富：涵盖上市前后、准入前后、续约前后、立项前后等医药医疗全生命周期

试点工作将坚持四大原则：统一规范、数据赋能、全面综合、实践应用，逐步构建全国统一的 评价体系。

03 试点如何推进？三阶段路线图清晰

试点工作将分三个阶段推进，确保稳步实施：

2025年底前为启动阶段，重点推进规范制定、数据治理和队伍组建。试点地区将参与全国统一的技术路径和标准规范编制，并重点治理本地区定点医药机构的临床数据。

2026年进入实践阶段，各试点地区将建设本地数据库，按药品、耗材、医疗服务分领域承担国家医保局指定的评价任务，并选择部分医疗机构作为监测哨点对评价结果进行验证。

2027年进入应用阶段，试点地区将优先应用评价研究成果作为医保决策的支撑性证据。国家医保局将遴选出工作开展好的地区作为可信评价点，常态化承担相关任务。

这一循序渐进的工作安排，体现了稳中求进的工作思路，既给予地方探索空间，又确保全国整体推进的协调性。

04 试点范围涵盖11省市，任务分工明确

本次试点范围涵盖11个省市，包括北京市、辽宁省、江苏省、浙江省、福建省、广东省、海南省、重庆市、四川省、陕西省、甘肃省。

每个试点地区都承担了具体的任务分工：

北京市、江苏省：重点开展药品领域评价

广东省、海南省：聚焦耗材领域评价

浙江省、四川省：侧重医疗服务项目评价

其他地区根据实际情况承担相应任务

这种分工安排充分考虑了各地区的优势和特点，有助于形成可复制、可推广的经验。国家医保局将对试点地区进行动态管理，建立有进有出的机制。

05 试点意义深远，影响多方利益相关者

真实世界医保综合价值评价试点的推出，具有深远意义：

对患者而言，这意味着未来医保目录内的药品和医疗服务将更加安全、有效、经济实惠。通过真实世界评价，可以筛选出性价比更高的治疗方案，提高医保基金使用效率，最终惠及广大患者。

对医药企业而言，这既是对创新能力的一次检验，也是发展机遇。那些真正具有临床价值的产品，将通过真实世界数据获得认可；而一些“伪创新”产品则可能被淘汰。

对医疗机构而言，参与真实世界研究有助于提升临床科研水平，促进合理用药和合理治疗。医保部门将对数据规范上传的机构配置相关政策支持，形成正向激励。

对医保部门而言，这是推进医保治理体系和治理能力现代化的重要举措。通过建立科学的价值评价体系，可以提高医保基金使用效率，实现从“被动付费”向“战略购买”的转变。

06 结语：医保治理迈向精准化新阶段

真实世界医保综合价值评价试点的启动，标志着我国医保治理进入了一个新阶段。这不仅是技术方法的创新，更是医保管理理念的重大转变。

随着试点工作的深入推进，我们有望看到一个更加科学、精准、高效的医保治理体系逐步形成。这将有助于推动医药行业高质量发展，提高医保基金使用效率，最终让广大患者受益。

未来三年，这11个试点地区的探索实践，将为全国医保价值评价体系建设积累宝贵经验。一项基于真实世界证据、更加科学透明的医保决策机制正在路上，值得各方期待。