公益性导向是公立医院改革的“牛鼻子”，公立医院薪酬制度改革，是公立医院强化公益性导向改革的关键措施之一，是期望在公立医院医务人员个人层面，如何激励医疗行为趋向公益性发挥较好的导向作用，这也是党的二十届三中全会确定的深化医改的重要任务之一。

薪酬制度改革的核心内容就是：增加医务人员收入中固定部分的比例，减少绩效浮动部分比例，以期达到减少和弱化对医务人员市场化的激励，将精力转移到更好的看好病本身，同时也适当兼顾一定的积极性。应该说这样的改革设计是有道理的，公立医院公益性需要医院和医务人员个人两个层面，同时得到公益性的正向激励才能实现，只有医院和医务人员两个层面的行为一致改革目标才能落地，所以，不能只有医院层面的改革措施，还必须有医务人员层面的激励举措。

需要强调的是，我们所说的“公立医院公益性导向的改革”，并不是说我们的公立医院现在的运行没有公益性，因为公立医院医疗服务价格与收费政策是政府定价，不能随便各自定价收取，且价格是低于医疗服务价值甚至是成本的，公立医院还承担着一定纯公益的公共卫生职能，改革开放以来公立医院的规模、技术、体系等都得到了极大的发展，与此同时，对医疗系统也进行了提高资源配置效率、提高医疗运行效率等方面的改革，这两个大的方面都是引入市场机制发挥的积极作用，市场经济的规律普遍性和公立医院公益性的特殊性得到了很好的结合。

但也带来一些问题，这就是在各种原因的影响下，医院和医生过于追求效率、过度医疗行为受到庇护、医疗质量下降、患者就医体验下降等等也受到社质疑，一定程度上也导致了老百姓“看病难、看病贵”的问题。所以，怎样实现公立医院公益性和运行效率更高水平的平衡，更加突现公立医院公益性就成了深化医改的重要目标。

那么，我们薪酬制度改革的方案核心是改变医务人员的收入结构，这样的改革能达到公益性导向的目的吗？它有什么前提条件？有会需要什么样的联动改革配套推进？这方面的讨论很缺少，但非常重要，也非常必要。

医务人员收入结构的调整，目前看不是也不能指望是财政增加投入，从而增加医务人员收入中固定部分，只能是将绩效部分一分为二，一部分和基础考核挂钩，只要没有大问题就都能拿到，一部分是和劳动直接挂钩，多劳多得，这部分比例少了自然对医务人员医疗行为激励的边际效用就降低了，从而激励强度就低了，相应的行为的公益性就增加了。

但是，这种制度设计的前提是医务人员的收入保持不变，至少是基本没有大的波动，也就收入水平保持不变。保持医生相对高收入具有合理性和必要性，如果“收入水平”事实上明显下降的情况下，“收入结构”的调整对医务人员公益性导向的目标是难以实现的——医生要么会选择躺平，让患者就医更难；要么进一步提高效率、降低医疗质量，来尽量维持收入水平。

因为收入结构调整势必带来效率的一定程度的下降，这也是改革的目的。在现在医疗服务价格体系下，医疗运行效率下降则带来医院总体收入的下降，那么医务人员的收入水平就会下降，从而出现公立医院“公益性”和“积极性”之间的矛盾。

这种矛盾的解决则需要调整医务人员长期过低的劳动价格，从而真正体现医务人员的劳动价值。现实是，医疗服务价格调整一直没有放在与医保控费改革的同等重要的位置上。

这和“三医”协同不到位有很大的关系，医保部门代表的是医疗服务的需求方，它的主要目标是确保医疗保障基金的安全，卫健部门代表的医疗机构，特别是公立医疗机构，代表的医疗服务的供给方，它的重要目标是公立医院的运行安全和高质量发展，两者责任不同。

但现在的情况似乎是，医保部门对公立医院运行安全不够在意或不敏感，而卫健部门又没有多少手段，不仅如此，其新出台的进一步体现公立医院公益性的相关政策，如各巡回医疗制度等并没有财政的支持，还增加了公立医院的经济负担和压力。

原来如药品耗材零加成改革、药品集采改革、医保按疾病诊断相关分付费（DRG支付）等减轻患者医疗经济负担的控费改革，都是宣传一个前提目标，就是“腾笼换鸟”，就是在患者负担不增加的前提下，进行医疗收费结构调整，降低物耗成本，提高医务人员劳动性收入，尊重医务人员的劳动价值。但后来变了，医保部门不再提“腾笼换鸟”政策了，腾笼的空间改为增加患者报销比例和报销范围了，说好的体现医务人员劳动价值的医疗服务价格调整，总体来说没有顶设计、没有整体推进。

这导致一个危险可能：就是我国医疗保障的目标是“基本医疗保障”，会不会我们有意无意地突破了“基本”二字的定义，是不是脱离了我们还处在社会初级阶段的基本国情？一些如家庭护理在内的，都不是医疗内容的项目，都纳入医保基金报销范围了，当然我们不是说这些项目不重要。

医务人员收入结构调整的落实，除了需要采取配套政策来保持医务人员收入水平大致不变之外，还需要应对由此医疗格局的变化，这就是，医疗效率的下降后怎么样满足医疗需求？

应该说，目前我国医疗效率实在是过高了，大医院经常出现门诊看病“排队三小时，看病三分钟”的现象;一些著名专家半天看病100多人或50多人，有的专家门诊先由低年制医生几个环节预诊，到专家这边主要是确定治疗方案，患见专家只能讲几句话就结束了;病房出现手术后48小时就要求出院，连主刀医生由于工作安排太紧没有时间来查房，患者都没有见到面就出院了，患者就医体验肯定非常不好的，这是不正常的。

造成这种情况的原因主要有以下几个方面：

• 一是分级诊疗体系不健全。各级医疗机构功能定位没有完全做实，对每个层级医疗机构都可以成为“优质医疗资源”的这一理念的“认知、行动和宣传”都不够，使患者只认为大医院才是优质医疗资源，而不管他需要解决的是大问题还是小问题。

• 二是医疗效率过高还隐藏一个重要问题，那就医疗服务价格过低的现实，医院和医务人员通过提高效率来提高和保持总体收入，才有了各种各样的所谓“运营”措施。

• 三是医疗效率异常也隐藏着我们优质医疗资源不足的事实。如果医疗效率下降一半，那么相当一部分合理医疗需，怎满足？

所以，薪酬制度改革要真正落地，真正对公立医院公益性产生正向导向作用，我们就是遵循内在逻辑和规律，就要把改革措施放到对医院运行机制和医务人员医疗行为的分析层面上，不能大而化之，甚至改革的提法和措施自相矛盾。

所以，在薪酬制度改革中收入结构调整的同时，一方面要通过调整价格实现总收入水平不变，另一方面要增加优质医疗资源扩容和供给。具体说：

• 一是要保持收入水平的不变，而在运行效率下降的情况下，在政府无力增加投入的前提下，相应的医疗服务价格调整就是提高单位医疗服务价格达到收入不变的重要渠道和路径。公立医院公益性的责任主体是政府，而不是公立医院本身，根据公共产品理论，医疗服务是典型的私人服务产品，公立医院受政府委托履行公益性属性，提供准公共产品服务，那就必须提供必要条件。在市场经济中，公立医院是一个生产单位，它的水电气、药品耗材、人力资源等等都是要付费的，都是有市场价格的。公立医院作为医疗服务的供给方，对救济、公共卫生等都是产生成本的，如果政府投入有限，服务价格又不调整，那公益性就是无水之本。

• 二是要在分级诊疗体系承受必要的分流患者回归的情况下，相当部分合理的疑难急危重症的在大医院的医疗服务需求，需要在新的正常效率条件下实现优质医疗资源扩容，也就是要增加优质医疗资源供给，从这个意义上说，我国优质医疗资源扩容，不管是基于客观需求还是经济社会发展阶段，都是要正视的，总体来说现在各大医院扩容也是合理的，除个别地方和地区有结构性的矛盾和问题。我们不能简单地说现在“优质医疗资源过剩”了，依社会初级阶段理论，我们摆脱“缺医少药”才多长时间了啊。

有的人将医院规模必要扩大和内涵发展对立起来，认为只要提高医生水平就可以了。事实上，现在大医院的规模适当扩容的，大部分是一些亚专科发展需要空间，一些优秀人才没有病区支撑，还是就是现有一些专科住院排队时间都超3个月了。至于门诊服务，要具体分析初诊复诊结构比例、本地外地比例、疑难指数、病种结构等等，要拿数据说话，不能简单地讲是不是“虹吸”了。现在正是各地制定“十五五”规划的关键时候，认识到这一点并做负责任的研究非常必要。