2025年10月29日，国家卫健委等6部门制定并印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）为我国基层慢性病管理指明了方向，其核心在于整合资源、优化流程、强化协同，最终实现为群众提供综合、系统、连续的健康服务。　　

最终目的其实要将《指导意见》落到实处，需从以下几个关键方面获得启示并加以推进：

一、 强化体系整合，构建“上下联动、医防融合”的服务网络

1.  做实紧密型医联体“核心引擎”作用：

启示：紧密型医联体是整合资源、提升基层能力的关键载体。

落实：医联体牵头医院需主动下沉优质医疗资源，不仅是技术指导，更要在人员培训、质量控制、信息共享、用药衔接等方面深度参与。

明确医联体内各级医疗机构在慢性病管理中的职责分工，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的顺畅机制。

2.  夯实基层医疗卫生机构“网底”功能：

启示：乡镇卫生院/社区卫生服务中心的“一站式”慢性病健康管理中心和村卫生室/社区卫生服务站的基础性作用是服务落地的核心。

落实：

硬件标准化：按要求建设慢性病健康管理中心，配备必要的诊疗设备、自助检测设备和信息化设施。

服务流程化：优化防、筛、诊、治、管、康各个环节，实现患者在基层即可获得连贯服务。

能力专业化：加强基层医务人员慢性病管理专业技能培训，提升其评估、干预、随访和转诊能力。　　

3.  激活专业公共卫生机构“技术支撑”效能：

启示：疾控中心等专业机构为慢性病管理提供科学依据和技术保障。

落实：专业公共卫生机构应主动指导基层开展慢性病监测、风险评估、综合干预、健康教育和效果评价，推广适宜技术，将公共卫生的“防”与临床的“治”深度融合。

二、 优化服务内涵，推行“分类分级、精准高效”的管理模式

1.  关口前移，精准识别高风险人群：

启示：慢性病管理的重点在于预防和早期干预。

落实：通过基本公共卫生服务、健康体检、重点人群筛查、居民自检等多种渠道，及早发现高血压、糖尿病等慢性病高风险人群。

对高风险人群提供个性化的非药物干预指导（如健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒），延缓或阻断疾病发生。

2.  精细管理，实施分类分级与多病共管：

启示：不同患者病情差异大，需求多样，需个体化管理。

落实：

分类分级：对确诊患者根据病情严重程度、控制情况等进行分类分级，制定差异化的随访频次、干预措施和治疗方案，实现精准管理。

多病共管：针对同时患有多种慢性病的患者，开展综合评估，制定个性化健康管理方案，整合服务内容和随访频次，避免重复服务，减轻患者和医务人员负担。鼓励临床药师参与，提供合理用药指导。

3.  中西并重，融入中医药特色服务：

启示：中医药在慢性病防治中具有独特优势。

落实：将中医药服务全面融入慢性病管理各环节，推广中医药适宜技术，提供中医药健康教育、体质辨识、辨证施治、康复指导等服务，满足群众多样化健康需求。

4.  赋能个体，促进患者自我健康管理：

启示：患者是自身健康的第一责任人。

落实：通过居民健康管理互助小组、健康教育等形式，提升患者自我管理意识和能力。

推广使用智能检测设备，引导患者开展自我健康监测，并探索将监测数据安全上传至健康档案，为医务人员提供参考。通过健康积分、优化签约服务包等方式，激励患者主动参与。

三、 创新支撑手段，提供“数智赋能、保障有力”的运行环境

1.  强化数智赋能与信息共享：

启示：信息化是提升效率、优化服务的重要手段。

落实：加快推进医联体内部及区域间信息平台互通共享，实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果、用药信息等数据的互联互通。

利用医学人工智能辅助技术，自动生成健康评估建议，辅助临床决策，减轻医务人员文书负担，为精准管理提供数据支持。

2.  优化用药保障与医保政策协同：

启示：用药可及性和医保政策是慢性病管理可持续的关键。

落实：优化医联体用药目录，保障基层慢性病用药种类，推广长期处方服务和缺药登记配送。探索医保支付方式改革，如按人头付费与慢性病管理绩效挂钩，激励基层做好慢性病管理服务。

3.  加强人才培养与激励机制建设：

启示：人才是服务质量的核心保障。

落实：将慢性病防治知识和技能作为基层医疗卫生人才培训的重点内容。

完善基层医务人员绩效考核和激励机制，体现多劳多得、优绩优酬，稳定和吸引人才投身基层慢性病管理工作。

4.  健全绩效评价与持续改进：

启示：科学的评价是提升服务质量的有效途径。

落实：建立以群众健康改善和患者满意度为导向的绩效评价体系，将慢性病管理相关健康指标纳入基层卫生健康发展综合监测评价。强化评价结果应用，持续改进服务质量。

四、 凝聚多方合力，营造“政府主导、社会参与、人人行动”的良好氛围

1.  政府主导，部门协同：卫生健康、发改、财政、医保、中医药、疾控等部门需密切配合，在政策制定、经费投入、资源配置、考核评估等方面形成合力。

2.  社会参与，共建共享：发挥村（居）民委员会公共卫生委员会、社会组织、企业等作用，参与慢性病防治宣传、支持性环境建设等。

3.  宣传引导，提升素养：通过多种形式普及慢性病防治知识，引导居民树立健康生活方式，主动参与健康管理，营造全社会关注支持慢性病防治的良好氛围。

总之，《指导意见》的落实是一项系统工程，需要各地结合实际，因地制宜，以问题为导向，以需求为牵引，通过体系整合、服务优化、技术创新和保障强化，真正把慢性病管理的“最后一公里”打通、做实、做细，不断提升人民群众的健康获得感和幸福感。