在当下中国，公立医院正日益成为社会舆论的焦点，以更好的实现公益性为导向的公立医院改革，作为党的二十届三中全会布置的深改任务中的重要方面，正在全国范围内紧锣密鼓地探索与推进。其中公立医院薪酬制度改革是关键措施，亦是改革难点所在，备受社会各界关注。

需要明确的是，公立医院的医疗的公益性不能简单等同于是廉价医疗，更不等于是免费医疗，公立医院的改革不应也不能简单以降低医务人员待遇，甚至是损害其合理的切身利益为代价，要以“价值医疗”为原则进行医务人员薪酬制度设计。

公立医院改革的核心是处理好“公益性、积极性、可持续性”之间的关系，其中“积极性”是“公益性”的基础，也是“可持续性”的前提，而调动“积极性”的重要手段，就是构建合理且相对高水平的薪酬制度。

那么，医务人员为什么需要相对的“高薪酬”？本文和朋友们交流一下。

医务人员薪酬制度和其他行业和职业相比并无特别之处，都是基本工资加绩效工资，还有房屋补贴等政策性补贴，基础工资确定原则也是一样的，在相同地区，基础工资和其他行业是统一的，就是根据学历、职称、岗位、工龄等情况，进行叠加计算的结构性工资。

公立医院薪酬制度与其他行业实际上存在差异的主要是绩效工资部分。因此，我在当前深化医改中，对公立医院薪酬制度进行的改革，应该说是绩效制度改革更准确，所以公立医院薪酬制度改革的牵头部门是卫生行政主管部门，而不是国家财政部和人社部。

至于医务人员总体收入中固定部分增加，激励部分减少，是不是可以达到“增加公益性行为，避免过度医疗”的目标，这不是本文讨论的重点，本文主要讨论公立医院医务人员为什么需要适当的高薪酬，也就是“收入绝对量”应该一定程度的高于社会平均水平。

目前我国医务人员总体收入水平，在各个层级的医疗机构上都低于相应国际上水平，也就是说，我国医务人员收入不是高了，而是低了，我们不能以少数大专家收入来代表医务人员的平均收入水平，至少我们要承认目前我们医务人员已有的现实的收入水平的阶段性合理性，而不能在相对低收入的现状下，在医改控费中，以各种方式事实上结果上继续降低医务人员的的收入水平。

绩效制度所涉及的医务人员工资收入与其实际工作状况紧密相连，是由各医疗机构根据自身管理制度，在对医务人员实际工作情况考核后给予的激励性工资。

这自然与医务人员的劳动强度、业务贡献、医疗服务价值等密切相关的，当前我们要推进的改革，就是要探索如何调整这部分绩效工资，以实现“公益性、积极性、可持续性”的更高水平的平衡。

没有“积极性”就没有“可持续性”，也就没有“公益性”，所以，我们宣传薪酬管理制度改革的原则，不能只讲“公益性”，不讲“积极性”和“可持续性”。否则，既不符合中央政策要求，也是对改革的不负责任。

医务人员薪酬中绩效工资相对较高，这是由医疗服务的性质、医疗行业、医生职业生涯特殊性等特征决定的。

一是，医务人员从事的是救死扶伤的、性命攸关的事业，为人们的生老病死全生命周期提供托底性、支撑性服务。医务人员收入相对的宽裕，是全社会对医务人员生命的托付和尊重的体现，是社会成员对自身生命重视的反映。

试想，如果救你命的人，却生活在社会的底层，你对自己未来的健康会放心吗？所以，我们不能把医务人员的收入高低，和患者的健康利益对立起来，而应该是统一起来看。

经济社会的发展，归根结底是追求人的发展，而人的核心利益首先是健康。所以，对医务人员的尊重就是对自身生命的尊重，古往今来纵观世界医务人员的收入从来都是高于社会平均水平的。

二是，医疗行业是教育密集型行业。一个人中学毕业后如果学医，他要经过本科五年、硕士研究生三年、博士研究生四年、规范临床培训三年，才能进入大三甲医院，前后需要长达十三年才能拿到医生的处方权，这时候已经几近三十多岁了，比教育、计算机等行业要多近十年的学习。

当学医者有资格开始独立工作时，同龄人在其他行业可能已获得中级甚至副高职称，工作步入正轨，大多已结婚生子。如果一个医生发展顺利，职称考试该考就考过，该发表论文就发表论文，该拿国基金就拿国基金，那么也要到四十岁后才能升正高职称，这从读大学算起至少需要二十二年，这还一步不能耽误，要非常幸运才行。

但医务人员退休年龄并没有因此放宽，还是到六十岁退休政策一刀切。也就是说，医务人员在六十岁之前法定的有效工作时间，比其他行业的人要短十年左右，如果医务人员的绩效工资不高一些，收入不足以平衡努力学医的机会成本，今后谁还会学医呢？那么，今年媒体传出来的全国医学院校招生分数线大都在下降，这是不是与医改带来医务人员收入下降或者是担忧，有直接的关联呢？今后我国会不会像日本医疗崩溃的十年那样出现医生荒呢？

医学教育是精英教育，教育投入远超过其他行业，但如果收入不如其他行业，那谁还会选择学医？不仅如此，医生还是一个终生学习的特殊行业，各种医疗新技术、新进展、新理论是需要不断学习的，只要一段时间不学习就要落伍，这种高强度终生学习的特点在其他行业是十分少见的。

三是，医务人员的劳动强度是非常大的，可以说是医疗行业劳动密集型行业。

人们经常说大三甲医院的医生收入高，但他们工作时间确实非常长，有的外科医生早上六点就查房了，因为早上还有早交班、学习、传达等各类业务性会议要开，然后还要去手术或上专家门诊，所以必须很早就到医院提前完成查房等各类任务，一般行业工作八小时，而大三甲医院的专家每天工作常常超十小时，甚至十二小时以上。许多医院双休日也开放各类门诊，晚上手术室也常常灯火通明，加班成为常态。

另外，相当部分专家还承担着繁重的临床教学和国家科研任务，还要参加各类学术活动，所以医务人员劳动强度是可以和建筑工地的农民工相提并论的，都是实打实、高强度且无法偷懒的超时长劳动。

正因如此，医务人员积劳成疾、英年早逝的情况并非个例，整体医务人员的身体健康状况可以说是令人堪忧的。

四是，医疗行业还是一个风险密集型行业——

• 一方面，医务人员面对的是特殊人群。大三甲医院每天其门诊病人、住院病人及陪护家属众多，数万人聚集在相对狭小的空间内不停地流动。病人不是一般社会人员，而是各种各样、形形色色的因患病情绪处在紧张和敏感状态的特殊群体，这种环境下，是非常容易产生各类纠纷和冲突的。

• 另一方面，医学本身具有不确定性，每个病人的情况又不一样，医生在工作时是高度紧张的，对这个病人表现很好效果的临床路径，对另一个病人可能不一定好。

还有，每个患者的依从性和性格状态也是不一样的，所以对每个病人都需要认真具体对待，所以医疗行业从业者的心理压力较其他行业是非常大的，医疗差错、医疗风险、患者误解和医患沟通的压力也是非常大的，各类伤医事件现在可以说是层出不穷。

再有，医药卫生体制改革中阶段性政策的局限性和不完善，其造成的社会不适应、不接受等，都是医务人员直接面对患者来承受和化解。例如，开不到原研药、打包付费等政策对住院天数和疗效产生的客观影响，患者往往会将不满发泄到医务人员身上。当然说这个是和讨论薪酬并无直接关系。

一是，任何公立医院改革举措和政策包括薪酬制度改革要取得成功，都要基于机制分析和行为分析，不能想当然。否则会脱离实际，轻则瞎折腾，劳命伤财，没有效果，重则给下一步真正的改革需求和路径增加难度，成为改革的障碍。

二是，任何公立医院的改革举措，都应该尊重我国改革开放四十多年来的基本经验和基本原则，不能犯常识性失误，要坚持将公立医院作为体制内部门的体制性优势，与公立医院内部以市场的激励为主机制性优势相结合的综合优势不能动摇，公立医院作为差额拨款的事业单位，在医务人员绩效工资制度上，要坚持多劳多得、优劳优得，兼顾公平的原则不能动摇；我们现在提倡更高水平坚持公益性的同时，不能抛弃已有的在提搞效率方面所探索的宝贵经验。

现在要追求的是，如何实现公立医院公益性和效率的更高水平的平衡，不能一提公益性就忽视公立医院运行效率，甚至将公益性和运行效率两者对立起来。

三是，不能将医务人员绩效制度的适当高水平和医保基金控费改革对立起来，更不能说成是所谓“看病难、看病贵”的原因。医疗、医保、医药“三医”协同的最大公因数应该是“价值医疗”，我们要尊重医务人员的劳动价值，否则只会事与愿违。

“三医”协同的基础是首先实现“三医制约”机制，例如：药效谁说了算，应该是临床；药物生产的行业平均成本谁说了算，应该是工信部门；医疗的直接成本和综合成本谁说了算，应该是卫健委；药品的替代性谁说了算，应该是医生；药品的标准和质量谁说了算，应该是药监部门。医改刚开始进入深水区，任何部门都不能大包大揽，要相互支持，相互制约。

不管出于何种考虑，如果将医务人员的薪酬制度引导到与全社会的对立，这样的医改是没有环境支撑的的，我们要警惕这种倾向。

事实上，医改是一个讨论门槛很低，但研究要求和难度都很高的重大课题，全世界至今为止没有一个国家可以说是成功的，这就说明和提醒我们对医改进程和效果评价要保持特别的清醒，特别要注重联系中国的实际，不能娱乐化，不能一味讨好老百姓，不能盲目追求短期政绩，不能被别有心人带节奏，要坚持谋定而后动。

回过头来看，我们曾经大肆宣传的“腾笼换鸟”原则落实情况怎么样呢？我们曾经倡导的体现医务人员劳动价值的相关改革情况怎么样呢？这些曾经对动员广大医务人员形成改革共识起到重大引领作用的原则，要持续坚持，说到做到。改革切忌说一套，做一套，我们要取信于广大医务人员，大的原则问题更不能此一时彼一时，没有连续性，最后不了了之，要像总书记讲的那样，做工作要一张蓝图绘到底。

四是，不能制造医院内部不同群体之间的对立。

在医保控费性改革中，我们经常听到一些观点，这些观点都是为了寻找和解释医疗费用上涨的原因。如医院太多了、大医院看的病人太多了、过度检查、过度医疗太多了、医院管理太粗了、管理人员后勤人员太多了、科研教学养的人没了等等。其实，管理和后勤人员及科研人员是一个大医院作为平台所必须的，国际上不少国家医务人员一般都是归医师协会，和医院平台是签约关系。至于平台这部分人员的比例多少合适，这要看功能和医院管理目标，如果没有发挥作用，一个人也是多余的，如果能充分高标准发挥作用，那就是多有多的道理。

还有，我们医改的需求侧管理什么时候真正开始呢？对医疗供给侧也就是医药和医疗的改革已进行了多维深度推进，而需求侧也是基于医保对患者的报销制度，怎么样管理呢？我们不能忘了常识性的原则，那就是我们的主要任务是“基本医疗保障”，任何时候不能忘了“基本”二字。一些根本就不医疗的内容都大张旗鼓地以各种理由纳入医保范围，医保基金不是承担了不应承受的压力，这是不是失去方向了？医改的供给侧改革和需求侧革要均衡推进。

再有，我们每个单位、每个部门都存在结构性人才缺乏，或者说是结构性人力效率低下这是另一回事。现在，公立医院机关、后勤部门也有且需要更多的高层次人才，博士学历的人员也逐渐增多，如信息部门博士学历的软件工程师、基建部门博士学历的设计工程师、人力资源部门博士学历的管理学研究员等等，这些人才对大三甲医院来说都是现代医院管理所必须的。

医院之间的发展竞争，在外部环境相同条件下，很大程度上其实是管理的竞争，而不是反过来，学科和人才是管理的结果与表象。一个单位即便原有基础再好，若领导班子很弱和机关后勤部门管理不善，很快就会出现政治生态恶化、人际关系紧张、人才流失、医疗事故频发等问题，最终导致医院发展滞后。

所以，我们要根据人力资源的价值和贡献来确定绩效工资，不能因为不是临床科室就给予低绩效工资。当然，总的来说，临床医生和护士比例、医生和技师比例、临床业务和管理人员比例、管理干部和职工比例等等，多少比例比较合适应该根据不同情况有一个参考值，绩效收入的比例关系也需要有一个比例值，但不能简单粗暴，不能一刀切，更不能人为制造群体之间的矛盾。应从岗位的职能、目标、标准、贡献等维度去考量公立医院不同岗位人员绩效工资水平的制度构建。