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基层慢病管理的4个关键词

来源：ABC诊所管家作者：发布时间：2025-11-21 大 | 中 | 小

近段时间国家卫健委联合5部门印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（以下简称“指导意见”）。

我国慢性病患者已超3亿，常见疾病包括高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等。60岁以上老年人中，约75%被1种及以上慢病困扰。

《指导意见》提出乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构要发挥防病治病和健康管理优势。

具体的指导意见，我们整理如下。

推动服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务。

到2027年，紧密型医联体覆盖县区基本实现慢病全流程服务；到2030年，服务模式广泛覆盖，居民获得感持续提升。

乡镇卫生院/社区卫生服务中心作为枢纽，设立“一站式”慢病健康管理中心，负责预防、诊疗、随访、转诊衔接及信息汇总。

卫生室/社区卫生服务站发挥基础作用，开展健康教育和随访，配备血压计、血糖仪等设备，引导居民自检和转诊。

医联体牵头医院

支持基层培训、质量控制，管理重症患者，协调转诊并推送患者信息至基层。

疾控中心等专业机构

提供技术指导，开展慢病监测、适宜技术推广和效果评估。

注意几个关键词：预防、诊疗、随访、设备。

基层医疗机构想要做好慢病管理，除了诊疗以外，还要建立慢病患者健康档案，定期进行随访，患者来复查时，需要有对应的检验检测设备。

慢病管理最难的点在于督促患者按时服药、定期监测。一项调查显示，我国2型糖尿病患者中，高达45.6%的患者自我血糖监测依从性差。

早期筛查：通过体检、自检识别高风险人群，提供非药物干预和家庭医生签约。

分类分级管理：对稳定患者长期随访，对控制不佳者调整治疗方案，需转诊者及时上转并接回随访。

多病共管：为患多种慢病者制定个性化方案，整合随访内容，临床药师参与用药指导。

中医药融合：将中医治未病、康复技术融入慢病管理全流程。

患者自我管理：通过健康小组、智能设备数据接入健康档案等方式，提升居民自我管理能力。

从《指导意见》不难看出，国家卫健委要求基层医疗机构转型为“以健康为中心”，将预防、治病、管理结合起来，实现慢病管理全流程服务。

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