引言

在“健康中国”战略深入实施与人口老龄化加剧的双重背景下， 如何利用有限的医保基金，满足人民群众日益增长的健康需求，同时激励医药产业创新，是时代赋予的考题。

科学医保建设是提升医保质量和效率的关键路径。其核心内涵在于以科学证据为基础的医保决策，而基于真实世界数据（Real World Data, RWD）的真实世界研究则是产生科学证据的基石。传统的专家经验式决策正逐步让位于以证据为驱动的循证决策。本文将结合最新的真实世界研究理论及方法学，深入探讨真实世界研究（RWS）如何作为一种“新质生产力”，赋能医保科学及精细化管理。

第一部分：循证之基——高质量真实世界研究

是将“数据“转化为“证据”的根本所在

“数据”本身不等于“证据”，只有经过科学提炼的证据才能支撑决策。产生证据的两种方法一是RCT，二是真实世界研究。长期以来，随机对照试验（RCT）被视为临床证据的“金标准”，广泛用于创新技术的审评审批及市场准入。然而，在医保决策的实际场景中，RCT存在天然的局限性：医保覆盖的人群远比RCT受试者广泛，如孕妇、儿童、老年人及多病共存患者常被排除在RCT之外。这导致RCT结果往往难以精准反映创新技术在真实医保人群中的实际价值。

真实世界研究（RWS）覆盖了更广泛的实际诊疗人群，其产生的证据是对RCT结果的有效补充，能够支持医保的精准决策。但必须强调的是，并非所有的RWS都能转化为高质量的真实世界证据（RWE）。产生高质量证据必须具备严谨的科学内核，以最大限度降低决策误差。一个能够支持医保决策的高质量RWS，必须遵循以下核心要素：

一、真实世界研究的核心要素：PICOTS原则及误差，混杂的处理

支持医保决策的研究，首先需通过PICOTS原则明确研究框架：

1.P (Population，人群)：从“受试者”到“参保人” 医保关注的不是理想状态下的“选择性患者”，而是“参保人中的所有带病体”。RWS需明确研究人群是否涵盖了真实诊疗中的高龄、合并症群体。例如，RWD能揭示药物在说明书适应症之外的实际使用人群特征（超适应症使用），为医保限定支付范围或制定相应的风控政策提供依据。

2.I (Intervention，干预措施)：还原“真实路径” 真实世界中，药物的使用往往伴随着合并用药、剂量调整或依从性波动。RWS需如实记录这些“不完美”的干预过程，还原医保基金支付的真实场景，从而支持医保制定更精细化的支付策略。

3.C (Comparator，对照)：确立“价值锚点” 这是医保决策的关键。不同于RCT常以安慰剂为对照，医保更关注“与其竞品相比性价比如何”。高质量RWS应选择目前的标准治疗方案（Standard of Care）或医保目录内已有的同类药品作为对照，以评估新技术的增量价值。对于具有显著额外获益的创新技术可给予溢价支付，反之则需通过降价换取准入。

4.O (Outcome，结局)：多维度评价 临床试验关注替代终点（如肿瘤缩小），而医保更关注最终结局（如总生存期OS）以及卫生经济学指标（如ICER值、住院费用下降幅度）。此外，患者报告结局（PRO）如生活质量改善，也正成为价值评估的重要维度。真实世界研究的终点可更偏向病人的综合获益（综合评价）而不是单一终点。

5.T (Timing，时机/时间窗)：长期视野 许多慢性病的管理效果需要数年才能显现。RWS利用医保长期随访数据，能够捕捉到RCT短期内无法发现的长期安全性风险或远期生存获益。

6.(Setting，场景)：强调“广泛覆盖” 数据是来源于顶级三甲医院，还是涵盖了基层社区？医保具有普惠性，因此证据来源的广泛性及基于全人群的流行病学研究方法，决定了结论的外推可靠性，从而降低全局决策风险。

二、攻克难题：如何移除偏倚（Bias）与混杂

真实世界数据天然存在“杂音”（噪声），高质量RWS必须展示处理这些杂音的科学能力。

1.选择偏倚（Selection Bias）：

o挑战：入组人群与目标人群存在系统性差异（例如：仅依从性好或病情轻的患者留有完整数据，导致结果不能代表整体）。

o对策： 建立严格的数据治理标准与入排标准，尽量覆盖全样本数据；或采用统计学加权校正方法，确保样本对目标总体的代表性。

2.信息偏倚（Information Bias）：

o挑战：收集信息时出现系统性误差（例如：医保结算ICD编码与临床实际诊断不一致，或回顾性数据失真）。

o对策： 加强源数据的质量控制，开展病历审阅与校验，确保“真实世界数据”不仅仅是“数据库里的数字”，而是真实的临床事实。

3.混杂偏倚（Confounding）：

o挑战： 这是决定RWE质量高低的分水岭。在非随机对照研究中，混杂因素（如使用新药的患者可能经济条件更好）会严重干扰因果推断。

o对策： 科学医保要求运用倾向性评分匹配（PSM）、多因素回归、工具变量法等高阶统计学工具，模拟“随机化”过程，在非随机数据中构建出可比组，从而有效剥离混杂因素，还原干预措施的真实净效应。

第二部分：全景应用——真实世界证据驱动下的“三大准入”新生态

真实世界证据的应用不应局限于学术探讨，而应真正赋能于医药产品价值链的核心环节，重塑国家医保目录（NRDL）准入、医院准入及患者准入的闭环生态。

一、赋能NRDL准入：从“不确定性决策”到“全生命周期管理”

NRDL准入是创新药实现社会价值及商业价值的关键，也是医保基金实施战略购买的核心环节。RWS在此过程中扮演着消除不确定性、验证价值承诺的角色。

1. 准入前的价值锚定：填补RCT证据缺口 对于罕见病药物、肿瘤免疫疗法或针对特定基因突变的靶向药，RCT研究往往面临样本量小、单臂试验缺乏对照或缺乏中国人群数据等挑战。 高质量的RWE可作为RCT的有力补充。 除了通过采集博鳌乐城先行区的真实世界使用数据，或基于同情用药项目的RWD外，引入国际高质量RWE也至关重要。 例如，对于部分发病率极低的罕见病（如SMA、溶酶体贮积症等），国内短期内难以积累足量样本，企业可提交欧美已上市国家的真实世界注册登记（Registry）数据作为外部对照，论证药物相对于自然病程的优效性；又如在肿瘤免疫治疗领域，当国内RCT尚未达到总生存期（OS）终点时，可参考国际多中心上市后监测的长期生存数据，佐证药物的远期疗效。 这种“前置性证据”能有效降低医保准入时的决策风险，支持药物在本土数据尚不成熟时通过谈判进入目录。

2. 协议期内的证据产生：履行“价值契约”医保可对价值尚存不确定性的创新技术实行“有条件支付”。类似于药监局的有条件批准，医保与企业签订协议，允许产品先行纳入，但要求企业在协议期内（通常为两年）基于真实诊疗环境收集证据。这实际上是一份“价值契约”。RWE需回答：在广泛人群使用中，药物是否维持了RCT中的疗效？费用是否可控？

3. 基于疗效的支付：风险共担与绩效管理

·疗效确认与续约： 若RWE显示真实世界获益（如OS延长、住院率下降）与申报时一致，为维持原价或微幅降价续约提供坚实依据。

·适应症拓展测算： 当药物申请扩大报销范围时，基于RWE的预算影响分析（BIA）能精准测算新增人群规模，避免基金“穿底”风险。

·支付标准动态调整： 若RWE显示效果不达预期或存在超适应症滥用，医保将据此调低支付标准或调出目录，确保基金花在经过验证的疗效上。

二、赋能医院准入：从“进院难”到“精准落地”

在DRG/DIP支付改革背景下，RWE为打破“进院难”提供了新思路。

1. 证明药物的“适宜性”与“经济性” 基于本地区或类似级别医院的RWE可以证明：虽然某新药单价较高，但能显著缩短平均住院日（ALOS），减少并发症处理费用，从而降低单次住院的总成本（DRG成本）。这种基于RWE的卫生经济学价值主张，能直接消除医院管理者对成本超支的顾虑。

2. 优化临床路径与用药规范 RWE能揭示药物在真实诊疗环境中的最佳使用模式，发现哪些患者亚群获益最大。据此优化的临床路径（Clinical Pathway），能确保新药在院内被“用对人、用对量”，保障医院绩效考核指标的达成。

三、赋能患者准入：从“被动治疗”到“精准获益”

医保的最终目的是让患者获益。RWE在提升患者可及性和治疗效果方面发挥着不可替代的作用，实现了从“有药用”到“用好药”的跨越。

2. 提升诊断率与治疗依从性对于罕见病或诊断困难的疾病，RWD挖掘可以帮助建立疾病筛查模型，利用电子病历中的非特异性症状组合，提前预警潜在患者，从而提高诊断率，让患者尽早获得治疗。 此外，RWE还能通过分析患者的续方记录和停药原因，揭示真实世界中的依从性障碍（如剂型不便、副作用困扰）。基于此，可以通过患者援助项目（PAP）或数字化管理工具进行干预，提升依从性，最终转化为更好的临床结局。

3. 赋能患者参与决策随着以患者为中心理念的兴起，患者报告结局（PRO）数据正成为RWE的重要组成部分。通过移动端收集患者在真实生活中的症状改善、功能恢复情况，这些“有温度的数据”直接反映了患者的主观感受，为医保目录调整和临床诊疗方案的优化提供了最直接的参考。

第三部分：路径与展望——从“试点先行”

到“制度确立”

我们正处在一个历史性的转折点。根据《真实世界研究与支付应用》相关战略规划，我国利用RWS支持医保决策正经历一场深刻变革。

迈向2027：循序渐进的“三步走”战略

2025年：夯实地基，在磨合中破局关键词：数据治理与标准互认 致力于打破数据孤岛，确立医保与医疗数据的通用语言。工作重心下沉至医疗机构源头，通过清洗与标准化，激活沉睡的非结构化电子病历数据，建立数据信任机制。

2026年：实战演练，数据流淌成智慧关键词：规模化评价与试点 进入深水区，开展大规模数据库建设与评价实战。国家医保局统筹归集数据，各试点省市依据自身特点认领评价主题（如肿瘤创新药生存获益、骨科耗材翻修率等），检验RWE体系的承重能力。

2027年：制度落地，生态闭环形成关键词：常态化应用与决策挂钩 成果转化为制度，RWE将正式成为省级耗材目录调整、医疗服务项目立项，乃至国家医保目录（NRDL）准入与续约谈判的“标准配置”。届时，一个成熟的“标准-数据-方法-应用”全链条机制将高效运转，真正实现科学医保的精细化治理。

作者 | 宣建伟 高悦 中山大学药学院医药经济研究所