全国多地的县级医保局正经历一场深度变革，基层医保管理的历史轨迹或已悄然转向。从广东的佛冈县、郁南县到江西的资溪县，县域医保局与人社局合的并案例如雨后春笋般涌现。

在佛冈县，县委编办发布通告将县医保局职责划入县人社局，加挂牌子，不再保留单独设置的医保局。同样在广东，郁南县也于2025年9月完成了一合并。

县级医保局的短暂独立时代

2019年三月，佛冈县医保局正式挂牌的日子，是个寻常的周五。清晨还有点凉，新做的牌子蒙着红布，挂在原先人社局侧楼的门口。来参加仪式的人不多，几个从原单位划转过来的干部，面色平静。他们知道，从这一天起，部门的业务除了医保报销，还要接上民政那边的医疗救助，连药品价格等，都并在了一起。

这场改革，自上而下推行，速度很快。职责清晰：基本医保、医疗救助、定点机构管理……过去跑三个部门才能办好的事，如今归到一个单位。行业私下议论，这“九龙治水”的局面，总算要变了。

这种独立设置的模式在市级以上机构中仍然保持。如广州，机构设置显得更稳固。按照改革方案，那里整合的职能更多，从人社、发改到民政，相关的人、事、文件，都在短短几个月内完成迁移。县级医保局的独立存在时间并不长，从2019年成立到如今的合并潮，仅过去了不到六年时间。

县域大部门改制瘦身

当佛冈县医保局的牌子并入人社健局时，许多人并未意识到这个调整。在同一个院子里，类似的部门变动正一圈圈地扩散开来。信访局的职责被划入了新组建的县委社会工作部。民政局与退役军人事务局合并在了一处，成了“民政和退役军人事务局”。而发改局与统计局，开始了“一套人马，两块牌子”的合并办公。

这场被称为县域“大部门制”的改革，核心逻辑直白而简单：做减法。在编制总量严格控制、财政压力日益显现之下，将职能相近、业务范围趋同的部门进行整合，被视为一种“瘦身健体”的务实选择。目标明确，减少机构重叠、职责交叉，最终提升治理效能。

江西省东部的资溪县，将这套“减法”做得更为彻底，被视为一个更具代表性的样板。医保局并入了人社局，信访局融入社工部，一系列大刀阔斧的整合重组后，成果被清晰地量化在总结报告里。党政机构减少了10个，精简率达28.6%。事业单位减少了13个，精简16.9%。数字的背后，是15个科级领导职数的削减，以及超过200万元部门专项经费的压减。

承载数字的日常却逐渐升温，在资溪，某个新组建的综合局办公楼下，曾经分属不同单位的公务用车车牌，如今常常并排停在一起。档案室的搬迁持续了整整两周，不同制式、不同年份的档案袋堆满了临时仓库，一位老管理员需要重新熟悉三套不同的归档编号规则。最大的变化或许在于会议，以前需要几个部门负责人协调的事，现在可能就在局内部科室间沟通了。一些非核心的专项经费被合并使用，采购流程反而因为总量的提升而需要遵守更严格的招投标规定。

改革的另一面，是人的重新安置与适应。佛冈县从物价岗位转来医保局的老科员，在最新的合并后，可能又面临着一次业务学习的周期。一些被精简的领导职数，对应的干部往往通过转任职级、平调或提前退出领导岗位等方式进行消化。有年轻干部觉得职责范围变宽了是好事，能学到更多。也有习惯了多年固定业务路径的中年骨干感到压力。

对于普通民众而言，他们可能发现，办理某些手续只需要跑一个大厅里的不同窗口，甚至是一个窗口就能办结以前需要多头跑的事。办事效率得到了巨大的提升。但也可能遇到新的困惑，因为“这块业务刚并过来不久”。服务的流畅度，在初期的震荡与磨合中。

从佛冈到资溪，县域机构“瘦身”的步调逐渐清晰。不仅是减少几个机构、节省几笔开支，更深层是试图打破长期以来形成的行政壁垒。

两种不同的合并路径

医保机构的合并在县级层面持续推进，而路径选择上正逐渐清晰。多数县域的选择，是将医保局并入人力资源和社会保障局。这看似简单的机构变更，背后是将医疗保障视为社会保障体系的核心。实现社会保障资源的更充分整合的思路在山西孝义市的相关改革文件明确表述。

走进这些县市合并后的人社局服务大厅，常常能看到“社会保险、医疗保险综合受理”的指示牌。一位在窗口工作多年的职员坦言：“原来医保单独一个窗口，现在养老、工伤、失业、医疗都能在一个号上问，对老百姓来说，跑腿是省了。”档案柜里，职工养老保险手册和医疗保险报销单据被要求按同一人进行归档关联，这在技术上带来了些小麻烦，但也迫使数据加速打通。

同时另一条道路也在部分县域悄然铺开。河北黄骅市是将医保局并入卫生健康委员会。这被广泛解读为在“健康中国”与“医疗、医保、医药”联动改革导向下的主动探索，核心理念在于，医疗保障应成为调节医疗服务行为、促进健康结果的重要杠杆，而不仅是事后报销补偿。

在黄骅，改革后的卫健委内部设立了专门的医疗保障科，与医政、药政等科室在同一楼层办公。有当地医院的管理者感觉，开会协调的效率不一样了，“以前讨论一个按病种付费的方案，要请医保局和卫健委的两位分管领导，现在一个分管领导就能拍板院里和医保的协同问题。”

两种模式，显示出对医疗保障管理本质的不同认知。前者强调其作为社会安全网的“支付”与“保障”属性，后者则更看重其作为医疗服务购买方的“调控”与“整合”功能。它们在实践中呈现出的面貌也迥然不同。

选择“人社合并”的地区，往往期待发挥资源整合的规模效应。社保基金与医保基金虽仍分池管理，但征缴、信息系统、内控审计等后台支持部门得以合并，人力与行政成本确实有望下降。

一位县级人社局的计财人员说：“最直观的是财务报表系统统一了，审计一来，我们准备一套材料就行。”但对于参保群众，尤其是农村居民或灵活就业人员，他们可能并不清晰区分养老和医保，进入一个“社会保障”大门办理所有事，在认知上和流程上都更简单。

潜在的风险则在于，医保管理的专业性和对医疗行业的特殊要求可能被稀释。“和人社局谈医保总额控费，他们有时会用管理企业工伤保险的思维来套，对临床路径和医疗特殊性理解不够深。”

走上“卫健合并”道路的地区，更直接地瞄准了“三医联动”的协同目标。医保基金的支付方式改革、对医疗行为的监督，与卫生部门的行业管理、质量控制结合得更为紧密。黄骅市曾尝试将居民慢性病管理成效与医保支付挂钩，政策从起草到下发，周期明显缩短。

但医保基金作为“钱袋子”的独立监管角色可能受到挑战。当管办医的机构与付钱的机构合二为一，如何确保基金使用的公平、效率与安全，如何强化对医疗服务可能存在的过度供给的制约，成了新的课题。

从服务对象的体验来看，差异也很微妙。人社大厅里的群众可能享受“一窗通办”的便利，但对于需要频繁与医院打交道的重病患者家属而言，他们或许更关心医保政策与医院实际诊疗的衔接是否顺畅。一位带着孩子做肾病治疗的母亲说：“要是医保局和卫健委能坐一块儿，把我孩子的特殊用药目录和医院能进的药尽快对上，比让我少排一次队更重要。”

合并改革的效率提升

当县域医保局与人社局的整合进入实质运行阶段，一些细微而具体的变化，开始在服务窗口、后台办公室乃至基金监管的现场显现出来。

云南漾濞县的实践提供了一个实际观察样本。两局合并后，就业岗位推荐、社会保险参保、医保政策咨询，这些过去可能分散在不同大楼甚至不同街道的业务，被统筹到同一套行政框架内。

这种政策制定时的同步考量与宣传中的一体推进，试图在源头上避免政策“打架”或留下覆盖死角。服务大厅里，虽然养老、医保等资金池依然独立核算，但前台窗口开始尝试“全科受理”，背后则需要工作人员重新学习以往不属于自己领域的政策条款。

效率的提升，有时直接体现在时间的压缩上。安徽休宁县推行的“一窗融合”改革，将过去需要串联经过多个科室、环节的某些事项，重构为内部流转的并联流程。办事环节从4个减至1个，累计办理时间从理论上可达42个工作日，缩短至承诺最多3日。这曾是材料递送、科室间签批、系统反复录入与核对所累积的“隐性时长”被极致压缩。这种改变，依赖于后台权限的重新配置与数据壁垒的初步打通，如何确保压缩时间，不以牺牲审核严谨性为代价，也是需要面对的挑战。

监管力量的整合与联动，是合并打开的另一个空间。漾濞县人社局用“联合舰队”来形容股室整合后的监管新模式。以往，针对一家定点医疗机构，医保部门可能侧重检查收费与报销的合规性，而劳动监察部门则关注医护人员劳动合同、社保缴纳等情况。力量分散，专业壁垒分明。

合并后，组建一支基金稽核、劳动保障监察等人员的联合检查队伍，一次出动，多项检查同步进行，对机构的“穿透力”增强了。这种“物理合并”产生的“化学效应”，意在形成更立体、更具威慑力的监管格局。

更为深入的协同，已开始触及基金使用机制的创新。山东济宁微山县的探索，通过人社局内部的深度协同，尝试打通工伤保险基金与基本医疗保险基金之间的结算通道。

以往，一名工伤职工就医，往往需要先由医保基金垫付，再由个人或单位持材料向工伤保险申请报销，流程冗长，个人垫资压力大。新机制致力于让医院与医保系统直接同工伤保险基金结算，实现“数据内部转”。

从“群众来回跑”到“系统数据跑”，这背后是两大基金数据库的对接、结算规则的重新统一以及医院端口的改造。尽管这种模式仍在试点完善中，但对于那位因工受伤、急需治疗的工人而言，减少的是一次次奔波与等待，获得的是更为直接及时的保障。

医保管理的深层矛盾

县域医保机构的合并潮，表面是行政隶属关系的调整，深层次的是中国医疗保障体系内在的、长期的结构性张力。这在资源相对有限的县域舞台，往往表现得更为尖锐和具体。

医保体系的核心任务，是在多重甚至相互矛盾的目标间寻找平衡。既要控制飞速增长的医疗费用，确保基金安全可持续。又要充分保障民众就医需求，缓解“看病贵”的焦虑。既要通过支付方式改革引导医疗资源高效利用，又需兼顾不同地区、不同群体间的公平性。这些平衡难题，在基层最终会转化为一系列具体的矛盾。

最直接的是聚焦于“钱”的流向。医保局的核心关切是基金安全，通过总额预付、按病种付费等方式，为医疗费用支出设定“天花板”，以控费为重要的工作抓手。卫健委（或卫生健康局）的核心职责是保障辖区内医疗机构的生存与发展，提升医疗服务能力，关注点在于医院的收入、运营和学科建设。

某县医院内部会议上曾有过这样的场景。医保办主任汇报上月医保额度即将超支，建议收紧某些高价药品的使用。而临床科室主任立刻反驳，认为这会影响治疗效果和患者满意度，进而影响医院声誉和业务量。“手心手背都是肉，”院长私下感慨，“都知道基金有要求，可医院设备要更新、人才要留住，哪样不要钱？”

县域医保局的合并，某种程度上是对这种矛盾结构的回应。并入人社局，是将其更牢固地锚定在“社会保障”的序列中，强调其作为公共筹资和风险分担机制的属性，控费与基金监管的逻辑可能被置于更优先的位置。并入卫健委，试图在“医疗卫生”的大框架内寻求系统协同，让支付方与服务提供方更紧密地绑定，以期通过内部协调而非外部对抗来化解矛盾，尽管这可能弱化支付的独立监督角色。

当前席卷众多县城的“合并潮”，其最直接的驱动力，或许是因为有限的财政与编制资源，作为现实和紧迫的约束条件。江西资溪县作为“人口小县”机构改革的典型案例，改革成果汇报中，精简机构、减少领导职数、压减专项经费的数字颇为醒目。

对于许多财政并不宽裕的县域而言，通过合并来“瘦身”，首先回应的是“养人”和“吃饭”的现实压力。一位县级编办的干部说得实在：“先不说理念上哪种合并更科学，单从物理上减少几个科级班子、合并几套后勤支持系统，每年省下来的行政运行成本，就不是个小数目。”

当然这种以“精简效能”为出发点的合并，也可能带来新的挑战。这种“瘦身”在一定程度上缓解了“机构编制资源紧张”的问题，但也可能影响医疗保障管理的专业性和精细化程度。合并之后专业声音是否会减弱？人员队伍的专业培养是否会被更庞杂的综合性事务冲淡？

这场县域的医保机构合并潮，直面医保体系内在的平衡难题，在控费与保障、效率与公平之间，尝试通过组织变革寻求新解。锚定社会保障、协同医疗卫生，核心目标更高效、更可持续的民生服务。这场“物理合并”能否催生理想的“化学反应”，让民众切实省心省力，仍需在持续的磨合与创新中接受检验。未来的基层医保管理，将探索出更适合中国县域的发展路径。