近日，上海医保局发布了《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（以下简称《通知》），其中受到市场关注的是按照定额报销的模式来支付集采未中选产品。虽然从表面上来看，这是对未中选产品在医疗机构的使用进行了松绑，但未中选药品尤其是原研药的降价压力大幅提高了，对其在院外的处方药零售规模将产生冲击。

《通知》中有两点值得关注，第一，医保支付价实际落地。按通用名确定医保支付标准后，“本市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围”。

由于国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确：“非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准”。因此，第十一批集采的医保支付标准必然是集采中选价。由于原研药价远高于中选药价，个人获取原研药不再像之前那样以原研药价的70%获得报销，而是只能获得集采中选药价的同比例报销金额，剩余部分要个人现金自负，也不能使用医保个账。这意味着医保支付价的实际落地。

医保定额报销对处方药零售市场，尤其是原研药的处方药零售既有利好也有利空。首先，在门诊统筹实施之后，由于医保个账大幅缩水，很多用户为了能获得统筹报销，回流到了医疗机构，而不是继续留在院外的零售药店，这推动了部分药品需求在处方药零售市场的消失。但是，在定额报销之后，个人现金支付的金额大幅上升，用户即使回流到医疗机构，其能节约的医保个账也非常有限。因此，为了原研药回流到医院或基层医疗机构的动力消失了，药店的用户流失趋势减缓了。

其次，由于个人现金支付金额大幅上升，个人使用原研药的开支将出现明显上升，受到支出压力，部分用户将被迫改用其他更低开支的药品，从而造成用户流失。如果用户流失规模持续攀升，原研药企业将不得不通过持续降价来挽留具有品牌忠诚度的用户，从而导致原研药价出现阶梯式降价。以德国为例，在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，药价在3-5年内就可以下调80%以上。

因此，如果对同一通用名下的药品实施定额报销，原研药的价格体系很难再维持在高位，这是对其的最大挑战。

第二，医院的集采中选产品使用比例考核仍被严格约束，而对基层做了放松。《通知》强调：“基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。”

《通知》没有提到任何对医院的放松考核，只对基层强调了可以不强制中选药品的使用比例。由于受到集采中选药品使用比例考核的要求，医院大幅提高原研药供应仍然困难，而基层并没有比例限制，由此将获得更多对原研药有需求的用户。而且，“基层医疗机构使用乙类药品参甲支付（医保支付标准以下费用全额纳入支付范围，患者不执行分类自负）”，这意味着基层的报销比例更高，在医保支付价之内无需再支付任何费用。不过由于集采中选药价较低，即使参照甲类支付，与原研药的高额个人现金自负相比微不足道，对推动用户回流医疗机构的动力仍然是有限的。

不过，这一政策对基层医疗机构总体是利好的，原先在医院有原研药需求的用户将会下沉到基层，这也是《通知》希望推动分级诊疗的目的：“保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗”。

当然，基层医疗机构提供原研药并不是无限制的，《通知》明确了提供原研药的前提是优先配备中选药品。如果结合国家医保局的“三进”要求，基层医疗机构仍然需首先完成集采中选药品的约定采购量。而且，上海的基层医疗机构也有不能超过70%的药占比考核，由于原研药的价格较高，单个社区卫生中心也不可能提供像医院那样规模的原研药，对市场的总体影响是有限的。

就本质来看，医保定额报销就是医保支付价的落地，如果结合《通知》中提到的“对于国家组织集采药品协议期满品种接续采购（LC-YPJX-2026-1）的“价高药”，本市参保人员的个人自负比例按照第十一批个人自负比例同步调整”，那么未来医保支付价将逐步在所有批次的集采产品落地。

总体来看，医保支付价虽然来自集采价格，但与集采药品进院经常出现的一刀切相比，是另一种柔性治理模式，通过支付工具，以市场的手段逼迫原研药持续降价。医保支付价的实施虽然减缓了门诊统筹对处方药零售的压力，但对支付能力有限的用户会形成冲击，原研药原先维持高价仍能保证营收规模的模式将面临巨大挑战。