2026年5月，陕西省医疗保障局正式公布《2026年度医保基金飞行检查第三方服务项目中标（成交）结果公告》，敲定6家第三方专业机构承接本年度省级医保飞检工作。本次飞检覆盖陕西汉中、商洛、延安、榆林等10个地市，检查范围囊括170家定点医疗机构、330家定点零售药店，规模覆盖广、排查范围全。

相较于常规飞检的覆盖面升级，本次新政核心变革并非检查体量，而是第三方检查机构的付费考核模式迎来颠覆性调整，详细信息小伙伴可参看这两张图片

值得行业高度警惕的是，陕西并非个例。近期湖南、四川、云南、江西等多省份密集启动医保飞检第三方服务招标工作，全新监管模式正在全国范围内快速铺开，预示着着2026年医保基金监管正式进入绩效驱动模式、精准深挖、全域严查的新阶段，对各级定点医疗机构、零售药店的合规运营提出了前所未有的严苛要求。

本篇继续对标新规则，深度拆解新政核心规则、监管底层逻辑、重点排查风险，助力小伙伴参考和学习科落地的常态化合规应对方案，应对医疗、医药机构专项学习落实场景。

以往医保飞检第三方机构多采用固定打包付费模式，检查成果、违规追回金额与服务报酬无直接挂钩，第三方机构的核查积极性、深挖力度存在一定局限性。而陕西省2026年度飞检全新的双向付费机制，从根本上打破传统监管瓶颈，让第三方核查从“被动履职”变为“主动深挖”。

根据本次采购文件，第三方检查机构服务费用由两大模块组成，规则清晰、导向明确：

第一，基础服务费，采用一次性打包付费方式。该部分费用为固定报酬，保障第三方机构完成基础的线索筛查、现场核查、资料核验、报告出具等常规工作，是开展飞检工作的基础保障。

第二，绩效奖励费，为本次新政核心亮点。奖励金额与被检查机构最终上缴违规基金本金数量直接挂钩，按照阶梯式标准核算奖励，单家机构年度绩效奖励最高可达30万元。这意味着，第三方机构核查出的医保违规金额越高、查实的违规问题越多，获得的奖励回报越丰厚。

该模式彻底重塑医保监管生态：过去第三方机构多以“完成检查任务”为目标，如今转变为“全力排查违规、最大化追回基金”为核心导向，隐蔽性违规、习惯性违规、小额多发违规将不再被容忍，监管容错空间被彻底压缩。同时，全国多省同步落地同类政策，说明这一模式已成为全国医保监管标准化趋势，绝非短期专项行动，将成为长期监管常态。

结合陕西新政规则及全国多地飞检趋势，2026年医保飞检将呈现四大核心特征，也是各机构合规自查的核心侧重点：

在绩效奖励驱动下，第三方专业机构将充分发挥数据技术优势和专业核查能力，不再局限于票据、处方、收费清单的表面核查。将通过医保大数据溯源、诊疗行为链条比对、药品耗材进销存核对、患者就诊轨迹复盘等方式，深度排查隐性违规行为。以往行业中常见的“轻微违规、惯例操作、不易察觉的漏洞”，将成为本次飞检的重点打击对象。

本次飞检同步覆盖公立医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店，无行业特权、无主体豁免。无论是大型三甲医院、基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心，还是连锁药店、单体定点药店，均在随机抽检、重点核查范围内，实现定点医保服务主体全覆盖监管。

本次飞检以“追回违规基金”为核心考核指标，对于查实的欺诈骗保、违规计费、超适应症诊疗、重复收费、串换项目、药品违规销售等问题，不仅要求全额退回违规基金，还将依据医保基金监管条例加收违约金、予以行政处罚，违规情节严重的将纳入医保失信名单、暂停或取消定点资格，相关责任人也将被追责，形成“机构+个人”双重惩戒体系。

多省密集招标、同步启动飞检工作，意味着医保基金监管已告别“阶段性专项整治”模式，进入全年常态化、不间断监管阶段。医疗机构不再有“整改缓冲期”“检查空档期”，合规运营成为日常硬性要求。

结合新政监管导向及历年医保飞检高频违规问题，梳理本次重点核查风险点，各机构日常一定要做好逐项自查自纠工作，最好是专人专管：

针对本次绩效激励式飞检新政，各医疗、医药机构必须摒弃以往“被动整改、临时应对”的侥幸心态，建立“事前自查、事中规范、事后复盘”的常态化合规体系，从根源规避医保违规风险，具体落实措施如下：

即刻组织医保、医务、护理、药剂、收费、耗材管理等核心科室，对照上述风险清单开展全覆盖自查。重点核查近1-2年医保结算数据、病历资料、处方记录、进销存台账、收费明细，重点排查隐性、零星、习惯性违规问题。对自查发现的违规收费、多结算基金、不合规诊疗行为，主动梳理汇总，及时完成基金退回和问题整改，留存完整自查整改台账，最大限度降低飞检处罚风险。

严格落实医保诊疗规范和收费标准，统一全院、全门店医保执行标准。规范病历书写、处方开具、检查治疗、耗材使用、收费结算全流程闭环管理，确保“诊疗行为、病历记录、收费项目、医保结算”四项一致。严禁一切串换项目、重复收费、过度诊疗、虚假服务行为，从业务源头杜绝新增医保违规问题。

针对医护人员、收费人员、药师、门店销售人员开展专项新政培训，重点解读本次飞检新模式、新导向、高频违规点及处罚标准。明确各岗位医保合规职责，将医保合规纳入绩效考核，杜绝“不知情违规、习惯性违规”，让全员树立“每一笔医保结算都合规、每一次诊疗行为可溯源”的底线思维。

适配全国医保飞检常态化、绩效化监管趋势，建立月度自查、季度复盘、年度专项审计的合规机制。依托院内信息化系统，对医保结算数据进行动态监控，及时预警异常收费、高频处方、超量开药等风险数据，提前干预、及时整改，实现从“事后整改”向“事前预防、事中管控”的转型。

全面梳理完善病历档案、处方留存、药品耗材进销存台账、医保结算凭证、自查整改报告等全套资料，确保资料真实、完整、可溯源、可核对。安排专人负责医保飞检迎检工作，熟练掌握最新医保政策，能够精准对接第三方核查工作，高效配合现场检查、数据核验、问题答疑等各项工作。

陕西2026医保飞检付费模式改革，看似是第三方机构的考核机制调整，实则是医保基金监管从“形式核查”向“实质追责”的核心转型。绩效激励机制彻底激活了第三方监管力量，让医保基金的每一处违规漏洞都面临被深挖、被追责的风险，叠加全国多省同步落地的严管态势，医保合规已经成为医疗机构、零售药店生存发展的核心底线。

未来，医保监管将持续朝着“数据化、精准化、常态化、重奖惩”方向升级，不再存在监管盲区、不存在侥幸空间。各定点医疗机构和零售药店必须正视政策变革，主动摒弃传统违规陋习，全面夯实合规管理体系，以常态化自查、标准化运营、全员化合规，适配新时代医保监管要求，规避行政处罚、基金追回、资质吊销等经营风险，实现合规稳健运营。