据国家医保局消息，2026年上半年，国家医保飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。医保基金监管正在由“查机构、查费用”，进一步转向关口前移、监管到人和全链条穿透。同时，《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》从机构覆盖、检查项目、模型建设等方面持续扩大监管范围。

在这样的监管趋势下，一些看似分散的异常行为正被还原为完整的违规链条：患者并未发生第二次住院，病历和费用却已经形成；同一张B超图像被用于生成不同患者的检查报告；低龄儿童被连续安排“小针刀”治疗；未在医疗机构注册备案的人员开具处方、签署报告并实施诊疗……CDSreport梳理了各地医保部门近三个月公开发布的20起医疗机构医保基金监管典型案例，以案为鉴、以案示警，供医院读者朋友参考。

山东省菏泽市某医院相关人员通过修改患者病历，虚构患者第二次住院及相应诊疗项目，再将伪造病历作为医保报销依据，涉案金额约31万元。医保部门通过病历分析、数据比对和患者走访，确认患者并未发生相应住院和诊疗行为。该院医保服务协议被解除，相关人员因涉嫌犯罪被采取刑事强制措施。

山东省临沂市郯城县某医院存在虚构医药服务项目、超标准收费，以及将医保不予支付费用纳入医保基金结算等问题，涉及医保基金约27.5万元。医保部门责令该院退回违规基金，暂停外科数月涉及医保基金使用的医药服务，并对相关责任人员实施医保支付资格记分，问题线索被移送有关部门。

山东省临沂市平邑县某医院存在过度检查、虚记医药服务项目和超标准收费等问题。该院医学影像科被暂停数月涉及医保基金使用的医药服务。医保部门同时追回违规使用的医保基金，对相关违法违规行为处以行政罚款。

山东省临沂市兰山区某中医院存在伪造医学文书、串换诊疗项目、超标准收费，以及将医保不予支付费用纳入医保基金结算等问题，涉及医保基金约5.8万元。医保部门责令该院退回违规基金，处以约16.8万元行政罚款，并将相关问题线索移送卫生健康、市场监管和公安机关。

山东省临沂市沂水县某医院存在挂床住院、过度检查、将医保不予支付费用纳入基金结算，以及变造检查报告单骗取医保基金等问题。医保部门追回医保基金约11万元，处以约6.7万元行政罚款，并将相关问题线索移送卫生健康部门。

上述案例表明，医保监管已不再局限于费用清单核查，而是进一步比对患者就诊轨迹、病历修改记录、医嘱与执行情况、设备运行数据、检查图像和报告生成记录。

陕西省西安市某医院存在车接车送患者、向医务人员发放提成、支付患者介绍费等行为。检查组发现，该院员工工资单中列有患者介绍费，财务凭证中存在大量运输费和汽油费报销票据；部分患者应自行承担的费用被长期以欠条形式记账但未实际收回，监控视频中还出现向住院患者返还现金的情形。该院同时存在重复使用相同B超图像生成不同患者检查报告、重复上传DR检查费用、病历缺少病程记录、医嘱和治疗单，以及药品进销存管理混乱、超实际数量上传医保结算等问题。医保部门解除该院医保服务协议，退回医保基金约106万元，收取近30万元违约金，并将相关问题线索移送纪检监察、公安、卫生健康和市场监管等部门。

广西壮族自治区来宾市某民营医院聘用外联人员招揽患者，以村为单位集中组织住院。部分患者来自同一乡镇或同一村庄，还出现夫妻同时办理住院的情况。患者仅需缴纳少量住院押金和伙食费，出院时由外联人员与收费人员集中、批量办理医保结算。该院还将医保目录外治疗项目串换为目录内项目，由其他人员远程出具CT报告，并存在变造病历、夸大病情等问题，涉及医保基金约168万元。医保部门中止该院医保服务协议数月，责令退回违规基金并收取违约金，并对相关责任人员实施医保支付资格记分。

江西省吉安市某民营医院通过发放优惠卡、减免个人自付费用等方式，诱导参保人到院接受体检。在此基础上，该院虚构医疗服务项目，并存在重复收费、项目串换、超标准收费、过度治疗，以及将超出医保支付范围的费用纳入结算等问题。医保部门责令该院退回医保基金约182万元，处以约224万元行政罚款，中止医保服务协议，并将相关问题线索移送公安机关。

山东省临沂市临沭县某民营医院存在诱导、招揽参保人员住院，重复收费，以及将医保不予支付费用纳入医保基金结算等问题，涉及医保基金约29.5万元。医保部门中止该院医保协议数月，追回违规基金并处以约11.5万元行政罚款，相关问题线索被移送卫生健康部门。

从上述案例可以看到，部分违规行为已经形成“利益引导—组织患者入院—增加诊疗项目—上传医保结算”的完整链条，其结果可导致医保支付资格记分扣除、中止医保协议服务，甚至将相关工作人员移送纪检或公安等相关部门。

成都市医保部门夜间突击检查时发现，崇州某医院为谋取医保基金利益，将大量病情轻微、本可在门诊完成治疗的患者违规收治入院，通过伪造彩超报告、虚构病情诊断等方式人为制造“住院指征”，为低标准入院披上“合规”外衣。该院住院患者在床率仅2.63%，大量登记住院的患者实际并未在院治疗。此外，该院还存在违反“七吻合”、违规诊断升级高套DRG病组编码等行为，涉嫌将同一患者同一病程人为拆分多次住院以套取更多医保支付。最终，医保部门对该院作出解除医保服务协议、行政罚款、暂停拨付医保费用、追回违规资金并加收违约金的严厉处理，相关责任人被记11分并移送公安机关侦查。

新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县医保部门开展突击检查时发现，某民营医院医保系统显示患者处于住院状态，但患者实际并不在院，构成挂床住院。虽然该案例涉及金额相对有限，但其违规事实能够通过现场检查、患者电话核实、护理记录、用药记录和检查轨迹等信息直接确认。医保部门根据相关规定追回医保基金，并对该院处以行政罚款。

此类案例提示，住院合规管理不能仅审核患者是否办理入院手续，还应核查住院指征、实际在院状态、住院间隔、每日诊疗活动及费用发生情况。

云南省楚雄彝族自治州永仁县某公立综合医院在患者病情没有明显变化的情况下，仍每日例行开展电耳镜检查；部分患者没有相关临床指征，却接受降钙素原检测。此外，部分患者医嘱中未显示某项检验，医院却收取相应费用并上传医保结算。医保部门责令该院退回违规费用约9000元，收取相应违约金，并要求限期整改。

云南省楚雄彝族自治州永仁县某民营医院将5个属于同一学科、评估目的相近的精神类量表同时收费。当地医疗服务价格政策明确，同一学科且评估目的相同的临床量表评估和其他评定项目不得同时收费。医保部门责令该院退回近10万元违规费用，收取相应违约金，并要求限期整改。

经天津市西青区医疗保障局检查发现，天津某医院因存在违反诊疗规范过度检查、重复收费、串换诊疗项目等造成医疗保障基金损失的其他违法行为，被医保部门依法作出行政处理，责令其立即改正违规行为，并处以罚款处罚。

上海市长宁区某中医门诊部在短期内针对同一治疗部位，反复、连续开展穴位埋针等中医破皮治疗；部分头面部和腰部推拿缺乏明确诊疗依据；低龄儿童被连续安排小针刀治疗。该机构还因信息系统异常，导致隔物灸、中药烫熨等项目在同一天重复计费；药物罐制作所需药物长期按照“一月一领一换”的方式管理，不符合相应临床操作流程。医保部门对该机构进行通报和约谈，追回违规结算的医保基金并处以行政处罚。

上述案例表明，判断医疗服务是否可以纳入医保基金支付，不能仅确认项目是否实际实施，还应核查临床指征、实施频次、治疗疗程、患者年龄、治疗部位和收费政策。

重庆高新区某专科诊所实际开展视觉训练、感统训练、双眼协调和眼动训练等项目，却将其中部分服务串换为医保可以支付的“平衡训练”。该机构使用的氯化钠注射液并非由医生开具处方，而是由护士直接上传医保结算，患者实际将其用于角膜塑形镜冲洗。此外，该机构还存在超量开药、部分药品无处方，以及虚构病情为他人购买药品等问题。医保部门责令该机构退回3万余元违规费用，并收取相应违约金，解除医保服务协议，并暂停相关责任人员医保支付资格。

江西省南昌市某中医诊所协助参保人冒名就医骗取医保基金，同时存在重复收费、串换诊疗项目和超医保支付范围结算等问题。医保部门责令该机构退回违规使用的医保基金，并处以约4.8万元行政罚款，解除医保服务协议，并对相关医保医师实施记分和暂停医保支付资格处理。

项目串换往往具有一定隐蔽性。实际服务与医保收费项目可能在名称、操作方式或临床用途上具有相似性，但其适用范围、支付条件、项目内涵和价格标准并不相同。

江西省宜春市某民营医院有4名在院工作并领取报酬的医生，未在该院办理执业注册或多点执业备案，却签署检查报告、开具处方并实施诊疗。医保部门认定相关行为涉及无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方及无效诊疗。该院还同时存在降低住院标准、挂床住院、对无手术指征患者开展套餐式检查等问题，造成医保基金损失约197万元。医保部门中止该院医保服务协议1个月，追回违规基金，处以约64万元行政罚款，并对相关责任人员实施医保支付资格记分。

江西省抚州市某公立中医院安排不具备相应资质的护士开展隔物灸、中频脉冲电治疗，同时存在过度检查和过度治疗等问题，涉及医保基金约61万元。医保部门责令该院退回违规基金，处以相应行政罚款，并将问题线索移送卫生健康部门。多名相关责任人员被实施医保支付资格记分。
 

这一案例表明，医疗机构不能仅满足于审核系统中“是否有医嘱”，更应深入核查“谁在操作”。必须确保医嘱开立、治疗执行、报告签署及费用上传等关键环节的人员，均具备相应的执业资质、岗位权限及医保支付资格，实现全流程合规闭环。

来源：国家及各地医保局官网、公众号等