摘要：随着紧密型医共体全覆盖，医保基金支付方式也随着实行整体打包，作为医共体如何才能做好医保基金预算管理，把有限的医保基金用在刀刃上，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，是医共体运营管理的核心命题。分析医保基金预算管理中应处理 “五大关系”，提出优化提升的8个路径，确保预算分配透明、可控，最终实现医保基金可持续运行与群众健康保障的双赢。

　　

关键词：紧密型医共体；医保基金；打包预算；分配管理；以收定支；收支平衡；结余留用；健康绩效；

　　

 

　　

随着紧密型县域医共体建设实现全域覆盖，医保基金整体打包支付成为核心支付改革模式。如何科学开展医保基金打包预算分配、精细化管控基金使用，盘活有限的医保基金资源，落实“以收定支、收支平衡、略有结余”的运营目标，已成为紧密型医共体规范化运营、可持续发展的核心核心命题。医共体医保基金预算分配管理需严格遵循“总额预算、结余留用、超支分担”核心原则，结合各成员单位服务承载能力、历史费用数据、辖区人口结构、疾病谱特征等核心要素，科学测算核定预算额度。同时通过搭建动态监测、绩效联动、动态调整机制，将基金使用效率与医疗服务质量深度绑定，引导医疗资源下沉基层、夯实分级诊疗体系，依托信息化手段实现基金全流程透明可控管理，最终达成医保基金可持续运行与群众就医健康保障双向共赢的发展格局。

　　

一、紧密型医共体医保基金打包预算分配核心逻辑

 

紧密型医共体医保基金打包预算分配的核心要义，是构建“以收定支、科学测算、动态调整”的规范化分配体系。一是锚定总额基准，以区域年度医保基金总收入为核心依据，按规定足额提取风险储备金、跨区域调剂金后，核定医共体可分配基金预算总额。二是精准量化分配，整合各成员单位近三年诊疗服务量、次均医疗费用、病种结构、慢病占比、人口老龄化系数等核心数据，采用“人头基数加权+服务绩效赋能”的复合测算模型，完成基金预算初次分配。三是预留激励调控空间，按需划定一定比例的专项激励基金，专项用于年度绩效结余奖励、急危重症疑难病例救治补偿，补齐特殊诊疗服务基金缺口。四是建立常态化资金拨付清算机制，实行“月度预拨保障、季度考核校准、年终统一清算”的管理模式，实现基金拨付节奏与医疗服务供给节奏精准同步，保障医共体常态化运营平稳有序。

　　

二、医共体医保基金预算管理需统筹平衡“五大核心关系”

 

（一）统筹域内诊疗与域外就医的平衡关系

 

预算管理既要保障辖区参保群众在医共体内享有便捷、优质的诊疗服务，也要充分尊重患者自主就医选择权，规范域外就医基金支出管理。精准测算历年域外就医基金流出规模，在年度打包预算中科学预留调剂额度，避免域外就医费用超额支出挤压域内医疗服务基金空间。同时，以能力建设为核心，补齐域内专科诊疗短板、优化双向转诊流程、规范就医秩序，持续提升域内诊疗承载力，引导患者就近有序就医，稳步降低域外就医外流比例。通过大数据分析域外就医高频病种、重点人群，精准梳理可回流诊疗病种清单，针对性补强对应科室诊疗能力、优化诊疗服务，实现“患者留得住、疾病治得好、基金用得优”的管控目标，提升域内医保基金配置效率。

　　

（二）统筹基本医疗与公共卫生的融合关系

 

推动医保打包基金与公共卫生服务资金协同联动、融合发力，构建“资金统筹、服务贯通、医防融合”的一体化运行机制。将慢病规范化管理、居民健康体检、预防接种、重点人群健康干预等公共卫生服务内容，全面纳入医共体绩效考核与预算分配体系，倒逼医共体主动前置健康管理服务，从源头降低疾病发病率、减少大病诊疗支出，缓解医保基金运行压力。依托“医保保障+公卫干预”双轮驱动，打通预防、诊疗、康复、全周期健康管理服务链条，提升区域整体居民健康水平。同时，明确医保基金与公卫资金的使用边界、支出范围、衔接流程，杜绝资金混用、重复投入、违规列支等问题，实现基本医疗服务与公共卫生服务各司其职、互补赋能。

　　

（三）统筹公立机构与民营机构的协同关系

 

在预算分配过程中，立足公立、民营医疗机构差异化功能定位，实现优势互补、公平统筹。坚持公立医疗机构公益兜底定位，对承担区域急危重症救治、基本医疗保障、公共卫生兜底服务的公立牵头医院及基层医疗机构，在预算分配中予以政策倾斜、额度优先保障。针对民营医疗机构，聚焦其差异化、特色化、高端化服务优势，通过政府购买服务、按项目付费、协议化管理等方式，将合规运营的民营机构全面纳入医共体医保预算统一管理体系，营造公平竞争、规范有序的医疗服务环境。同时，搭建统一的考核标准、数据共享和监管机制，破除机构性质带来的信息壁垒、监管盲区和资源错配问题，构建“公立兜底保基本、民营补充优服务”的多元协同诊疗格局。

　　

（四）统筹医共体内部三级机构的联动关系

 

理顺医共体牵头医院、基层卫生院、村卫生室三级机构的预算分配逻辑与利益协作机制，构建风险共担、利益共享的共同体运营模式。牵头医院承担区域急危重症救治、学科建设、技术帮扶、资源统筹核心职能，匹配相对充足的预算份额，同时建立与基层机构的联动约束机制，杜绝资源垄断、服务脱节。基层医疗机构聚焦常见病诊疗、慢病管理、康复护理、健康宣教、双向转诊等基础服务，以签约服务人数、慢病规范管理覆盖率、双向转诊合规率、基层首诊率等核心指标为依据核定预算，充分体现基层健康守门人的服务价值。村卫生室依托签约居民数量、健康档案动态更新、重点人群随访完成率、基础公共卫生落实度等指标获取对应服务报酬。

　　

同时，全面落地“总额包干、结余留用、超支分担”激励约束机制，深度绑定三级机构利益，杜绝推诿患者、选择性收治、服务割裂等问题。建立内部常态化协商与动态微调机制，定期结合各机构服务总量、服务质量、居民满意度、控费成效等维度，优化预算分配比例，确保内部分配机制贴合分级诊疗目标、适配区域医疗服务需求。

　　

（五）统筹跨医共体患者流动与预算清算的协调关系

 

针对参保患者跨医共体自由就医的市场化就医格局，建立“资金随患者流动、额度随诊疗划转”的动态预算分配与跨区域清算机制。患者实际就诊的医共体按服务实绩核定对应基金预算份额，原签约医共体同步相应扣减对应预算额度。依托全域统一的医保信息化平台，实时抓取、动态监测患者跨区域就诊流向、诊疗费用、服务频次等核心数据，实现跨医共体基金自动清算、智能核算、动态校准。同步配套“总额预算兜底+区域动态调剂”平衡机制，有效对冲患者无序流动带来的预算大幅波动风险，保障各医共体基金运行平稳、收支可控。

　　

三、医保基金总额预算分配精细化实施路径 

 

结合各地医保总额打包付费政策规范与誉方医管实操落地经验，对八大实施路径进行全流程细化，明确每一项工作的实操步骤、核算公式、参数取值、管控规则，形成可直接落地、可量化测算、可考核清算的标准化预算分配体系，实现医保基金预算分配科学化、精细化、数字化闭环管理。

　　

（一）全面摸排，夯实数据基础（数据标准化归集与基数测算）

 

1.核心操作方法：聚焦“人口基数、费用基数、服务基数、风险基数”四大维度，完成三年历史数据标准化归集、清洗、对标，剔除异常数据（大额一次性费用、政策性退费、违规扣款），建立医共体预算测算基础数据库。一是归集辖区参保人口数据，按年龄、慢病、老年、重点人群分层统计；二是归集近三年医保基金收支、门诊、住院、慢特病、域外就医费用数据；三是归集各成员机构服务量、次均费用、床日、转诊、公卫服务数据；四是梳理政策性预留资金、调剂金、专项支出额度。

　　

2.标准化计算公式

　　

医共体年度筹资基数总额 = 辖区年度参保人数 × 年度人均筹资标准

　　

医共体年度预算毛总额 = 年度筹资基数总额 − 大病保险提取资金 − 政策性专项支出额度

　　

医共体可分配预算总额 = 年度预算毛总额 − 风险调剂金（一般按3%–8%计提）

　　

三年加权平均费用基数 =（前年费用×1 + 去年费用×3 + 本年费用×6）÷10（医保通用1:3:6加权平滑算法）

　　

系统梳理医共体覆盖辖区的人口规模、年龄结构、疾病谱分布、重点慢病人群等基础信息，全面复盘近年度区域医保基金收入、支出、结余、超支情况，汇总各成员医疗机构服务能力、诊疗效率、费用管控、服务质量等核心数据，建立标准化数据库，为预算科学测算、精准分配提供坚实的数据支撑。

　　

（二）深度调研，摸清运行痛点（差异化系数校准实操）

 

1.核心操作方法：采用“机构分层调研+病种抽样分析+问题清单摸排”模式，区分牵头医院、基层卫生院、村卫生室、民营医疗机构四类主体，梳理服务承载短板、费用结构性矛盾、转诊堵点、基金超支诱因、基层服务激励缺口。重点摸排域外高发流失病种、基层可承接病种、急危重症救治超额费用、公卫与医疗衔接盲区，形成问题台账，作为后续差异化调节系数、专项补偿额度的校准依据。

　　

2.标准化计算公式

　　

机构服务缺口系数 = 区域平均服务完成率 ÷ 单机构实际服务完成率

　　

病种流失影响系数 = 单病种域外流出费用占比 ÷ 区域病种总费用占比

　　

预算微调修正系数 = 1 +（1 − 服务缺口系数）× 痛点修正权重（取值0.05–0.15）

　　

紧扣区域卫生发展规划、分级诊疗落地目标，对医共体牵头医院、基层医疗机构开展分层访谈、实地调研，全面掌握各机构运营现状、服务短板、发展诉求，精准梳理预算分配、基金使用、转诊衔接中的难点堵点问题，贴合基层实际设计可落地、可执行的预算管理方案。

　　

（三）量化分析，精准研判短板（效率与公平量化评估）

 

1.核心操作方法：从基金使用效率、费用结构合理性、分配公平性、分级诊疗成效四大维度开展量化评估，精准识别基金浪费、过度医疗、资源错配、基层服务动力不足等问题，形成量化评价得分，为预算倾斜、额度扣减、绩效调节提供数据支撑。核心监测指标包含次均费用增幅、住院率、重复住院率、基层首诊率、域外就医率、基金结余率、超支率。

　　

2.标准化计算公式

　　

基金费用管控效率得分 = 1 −（机构次均费用增幅 ÷ 区域次均费用平均增幅）

　　

资源配置均衡系数 = 单机构人均基金占用额度 ÷ 区域人均基金占用额度

　　

域外就医管控系数 = 区域域外就医降幅 ÷ 机构域外就医降幅

　　

综合评价得分 = 费用管控得分×40% + 服务效率得分×30% + 秩序规范得分×30%

　　

依托摸排数据与调研成果，从基金使用效率、医疗服务结构、预算分配公平性、控费合理性等维度开展量化分析，精准识别基金浪费、资源错配、转诊不规范、绩效激励不足等核心问题，形成专项分析评价报告，为预算分配方案优化、基金精细化管控提供科学决策依据。

　　

（四）科学建模，优化分配方案（基础份额+调节系数复合模型）

 

1.核心操作方法：采用医保官方通用的“基础定额+多维调节”复合模型，实现“保基数、调差异、奖绩效、控风险”。基础份额保障各机构基本运行，调节系数实现服务质量、分级诊疗、患者满意度、控费成效的差异化奖惩，适配区域人口、病种、政策动态变化。

　　

2.标准化核心计算公式（可直接落地）

　　

单机构基础预算份额 = 医共体可分配预算总额 ×（机构加权服务人口占比×60% + 机构三年历史费用占比×40%）

　　

多维动态调节系数 = 分级诊疗系数×30% + 费用管控系数×25% + 服务质量系数×25% + 患者满意度系数×20%

　　

单机构最终预算额度 = 单机构基础预算份额 × 多维动态调节系数

　　

专项激励基金额度 = 可分配预算总额 × 3%–5%（单独预留，用于重症补偿、绩效奖励）

　　

跨区域区位调节系数 = 机构三年人均基金支出 ÷ 区域三年人均基金支出（1:3:6加权）

　　

构建“基础份额+动态调节系数”的复合型预算分配模型。基础份额以辖区服务人口、历史基金使用基数、基础服务总量为核心核定；动态调节系数结合服务质量、诊疗效率、分级诊疗完成度、患者满意度、费用管控成效等多维指标设定。同时明确预算动态调整规则、调整周期与触发条件，确保分配方案可适配区域人口结构变化、疾病谱更新、医疗政策调整等各类场景。

　　

（五）规范清算，健全奖惩机制（结余留用+超支分担量化清算）

 

1.核心操作方法：实行“月度预拨、季度校准、年终清算”闭环机制，明确结余、超支分级分担比例与兑现规则，区分政策性超支、管理性超支、结构性超支，杜绝一刀切清算，充分激励机构主动控费、提质增效。

　　

2.标准化计算公式与规则

　　

月度预拨金额 = 机构年度核定预算 × 8%（按月均衡预拨，全年预留4%用于年终清算）

　　

年度基金结余额度 = 机构核定预算额度 − 年度合规实际支出

　　

结余可留用资金 = 年度基金结余额度 × 留用比例（合规达标机构70%–100%，不达标按绩效扣减）

　　

年度超支额度 = 年度合规实际支出 − 机构核定预算额度

　　

超支分担规则：政策性超支（疫情、突发公共卫生、重症激增）医保分担60%–80%；管理性超支（过度医疗、管控不力）医共体及成员机构分担70%–100%

　　

细化明确医保基金结余留用、超支分担的具体比例、考核标准与兑现流程。年度基金结余部分，按各机构绩效贡献度分配至内部成员单位，激励医疗机构主动控费、提质增效；年度基金超支部分，按照医共体与医保部门约定比例分级共担，倒逼医共体优化服务结构、规范诊疗行为、严控不合理费用支出。

　　

（六）锚定分级诊疗，强化目标导向（转诊秩序量化挂钩）

 

1.核心操作方法：将分级诊疗核心指标量化为预算扣减、加分权重，以基金杠杆规范首诊、转诊、下转秩序，引导资源下沉、小病在基层、大病到医院、康复回基层。

　　

2.标准化计算公式

　　

基层首诊达标系数 = 机构实际基层首诊率 ÷ 区域目标首诊率

　　

双向转诊规范系数 = 合规转诊量 ÷ 总转诊量

　　

分级诊疗综合系数 = 基层首诊达标系数×50% + 转诊规范系数×50%

　　

预算分级诊疗修正额度 = 机构最终预算额度 ×（分级诊疗综合系数 − 1）

　　

说明：系数＞1予以预算上浮奖励，系数＜1予以预算扣减，倒逼转诊秩序规范化

　　

将分级诊疗核心指标与预算分配、系数调整直接挂钩，重点考核基层首诊率、双向转诊规范率、急危重症上转率、康复患者下转率等关键指标，对未完成考核目标、转诊秩序混乱的机构，扣减其预算调节系数权重，以基金杠杆引导医疗资源下沉、分级诊疗落地见效。

　　

（七）完善绩效体系，强化正向激励（绩效与预算联动核算）

 

1.核心操作方法：构建多维度绩效考评体系，考核结果直接联动预算调节系数、结余分配比例、次年预算基数，实现“优绩优酬、多劳多得、低效受限”。考核维度涵盖质量安全、服务效率、费用管控、公卫落实、分级诊疗、群众满意度六大模块。

　　

2.标准化计算公式

　　

年度综合绩效得分 = 医疗质量×25% + 服务效率×20% + 费用管控×20% + 分级诊疗×15% + 公卫服务×10% + 患者满意度×10%

　　

绩效调节系数 = 实际绩效得分 ÷ 满分值（满分100分）

　　

绩效修正后预算额度 = 机构最终预算额度 × 绩效调节系数

　　

结余分配权重 = 机构绩效得分占医共体总得分比重，按权重分配共同体整体结余资金

　　

搭建多维度、全覆盖的医共体医保绩效考核体系，涵盖医疗质量安全、诊疗服务效率、患者满意度、医保费用管控、公卫服务落实、分级诊疗成效等核心指标。将年度绩效考核结果直接关联预算调节系数、基金分配额度、结余奖励比例，构建“绩效优、预算增、收益升”的正向激励机制。同时建立绩效反馈、问题整改、动态提升闭环机制，定期通报各机构绩效数据，督促机构补齐服务短板、提升运营效能。

　　

（八）依托数字赋能，实现智能管控（数据闭环与风险预警算法）

 

1.核心操作方法：依托誉方智数医共体医保基金预算管理信息系统，打通医保、医疗、公卫数据壁垒，建立数据标准化采集、动态监测、智能分析、风险预警、自动清算闭环体系，实现预算测算、过程管控、年终清算全流程数字化、智能化。重点监控异常费用、超支苗头、外流病种、转诊异常、服务量异动。

　　

2.核心监测与预警公式

　　

基金月度执行进度 = 当年累计基金支出 ÷ 年度核定预算 × 100%

　　

进度预警阈值：月度进度＞90%（黄色预警）、＞95%（红色预警，启动控费干预）

　　

单病种费用异动率 =（单机构单病种次均费用 − 区域均值）÷ 区域均值 × 100%

　　

患者流动清算额度 = 跨医共体就诊人次 × 对应病种人均定额标准

　　

通过数字化算法自动完成跨医共体资金划转、预算动态扣增、超结余智能核算，保障基金管控实时、精准、可控。

　　

统一区域医疗医保数据采集、清洗、共享、应用标准，打通各成员机构信息系统壁垒，实现数据互联互通、实时共享。依托誉方智数医共体医保基金预算管理信息系统，实现医保基金收支数据、诊疗服务数据、绩效考核数据的实时采集、动态监测、智能分析、风险预警，全程把控基金流向、流速、使用效益，为预算科学分配、基金精细化管控、风险精准防控提供全方位数字化支撑。

　　

四、县域双医共体实操范例（2家医共体预算分配+结余超支清算案例）

 

以某县域设置医共体A（城区综合型）、医共体B（乡镇基层型）两家紧密型医共体为例，严格沿用前文“基础份额+多维调节系数”模型及结余超支分担公式，完整演示县域医保总额切块、双医共体分配、月度预拨、年终绩效修正、结余留用、超支分担全流程落地操作，案例参数贴合国内县域医保通用标准，可直接复用。

　　

（一）案例基础参数设定

 

1.县域核心基数：全县参保人数40万人，年度人均筹资标准920元，年度筹资基数总额36800万元；扣除大病保险、专项支出后年度预算毛总额36000万元；按5%计提风险调剂金1800万元，全县可分配医保预算总额34200万元。

　　

2.双医共体基础禀赋：医共体A覆盖参保人口22万人，侧重急危重症、住院诊疗，历史费用占比62%；医共体B覆盖参保人口18万人，侧重基层首诊、慢病管理、康复服务，历史费用占比38%。

　　

3.通用执行规则：专项激励基金按可分配总额4%计提；月度均衡预拨8%、年末留存4%清算；绩效阶梯留用、超支分级分担（合规政策性超支医保分担60%，管理性超支机构全额承担）。

　　

（二）县域双医共体年度预算分配测算（套用标准公式）

 

1. 基础份额测算

 

单机构基础预算份额 = 可分配预算总额 ×（加权服务人口占比×60% + 三年历史费用占比×40%）

　　

医共体A人口占比55%、历史费用占比62%；医共体B人口占比45%、历史费用占比38%。

　　

医共体A基础份额=34200×(55%×60%+62%×40%)=34200×57.8%=19767.60万元

　　

医共体B基础份额=34200×(45%×60%+38%×40%)=34200×42.2%=14432.40万元

　　

2. 多维调节系数与最终预算核定

 

结合年度分级诊疗、费用管控、服务质量、患者满意度核算调节系数：医共体A综合调节系数0.98；医共体B综合调节系数1.03。

　　

医共体A年度核定预算=19767.60×0.98=19372.25万元

　　

医共体B年度核定预算=14432.40×1.03=14865.37万元

　　

专项激励基金总额=34200×4%=1368万元（县域统筹，用于重症补偿、绩效奖励）

　　

3. 月度预拨资金测算

 

医共体A月度预拨=19372.25×8%=1549.78万元/月

　　

医共体B月度预拨=14865.37×8%=1189.23万元/月

　　

（三）年度服务运行与收支结果

 

1.医共体A（城区）：年度合规实际支出18960万元，低于核定预算，实现基金结余412.25万元；年度综合绩效得分92分（优秀等次），无推诿患者、无违规控费行为，分级诊疗指标达标。

　　

2.医共体B（基层）：年度合规实际支出15290万元，超出核定预算，产生基金超支424.63万元；超支原因为辖区慢病患者激增、重点人群随访诊疗量上涨，判定为政策性合理超支，非管理性管控失职。

　　

（四）双医共体结余、超支标准化清算落地

 

1. 医共体A结余留用清算

 

绩效优秀机构结余留用比例100%：可留用结余资金=412.25×100%=412.25万元。

　　

内部分配规则（贴合基层倾斜政策）：牵头医院留存60%（247.35万元，用于学科建设、设备更新、绩效激励）；基层卫生院、村卫生室统筹分配40%（164.90万元，重点倾斜慢病管理、签约服务绩效），结余资金纳入医共体服务性收入，专款专用。

　　

2. 医共体B超支分担清算

 

合理政策性超支执行医保、医共体6:4分担机制：

　　

医保基金分担金额=424.63×60%=254.78万元

　　

医共体B自行承担金额=424.63×40%=169.85万元

　　

分担落地要求：医共体B超支承担部分从次年月度预拨资金中均衡抵扣，不一次性压降服务经费，保障基层医疗服务平稳运行；同时纳入年度绩效考核扣分，次年预算调节系数下调0.02，倒逼优化慢病精细化管控、规范诊疗费用结构。

　　

（五）跨医共体患者流动调剂修正

 

年度内医共体A参保患者流向医共体B就诊，产生合规费用38万元；医共体B参保患者流向医共体A就诊，产生合规费用26万元。按照“资金随患者走”规则进行年度调剂清算：

　　

医共体A调剂转出资金=38万元，医共体B调剂转入资金=26万元；

　　

最终轧差：医共体A净减少预算额度12万元，医共体B净增加预算额度12万元，同步更新两家医共体年度最终清算基数。

　　

（六）范例总结与机制启示

 

1.分配公平可控：通过“人口基数+历史费用+绩效调节”复合模型，兼顾城区医共体重症救治负荷与基层医共体健康管理职能，避免“一刀切”分配。

　　

2.奖惩导向鲜明：优秀机构全额留用结余，激励主动控费提质；政策性超支分级分担、管理性超支自行承担，既保障机构权益又压实管控责任。

　　

3.动态平衡兜底：通过跨医共体资金调剂、年度系数动态调整，有效对冲患者自由流动、疾病谱变化带来的基金波动，实现县域医保基金整体收支平衡、略有结余。