2018年“4+7”集采把药品价格水分挤出、2019年DRG/DIP把医院按项目付费改成按病种打包付费，双重政策共同弱化医院“以药养医”动机、倒逼诊疗与开药分离。

在此背景下，2021年职工医保门诊共济改革把普通门诊费纳入统筹报销；2023年国家医保局将定点零售药店纳入门诊统筹——能凭电子处方从医院流到药店、由统筹基金按基层待遇直接结算，实现院外购药、缓解医院压力。

/01/什么是门诊统筹药店？

门诊统筹药店，是指参保人员凭定点医院开具的处方，购买医保目录内药品时，可享受与基层医疗机构同等的门诊报销政策。简单来说，就是把医院的报销待遇延伸到定点药店，让患者买药更方便、负担更轻。

定点零售药店、门诊统筹药店、“双通道”药店三者区别——

· 定点零售药店：仅支持个人账户刷卡结算，无统筹报销；

· 门诊统筹药店：凭定点医疗机构处方购买医保目录内药品，执行与基层医疗机构相同的门诊支付政策；

· 双通道药店：享受与医院同等报销待遇，保障临床价值高、患者急需的谈判药品。

需要注意区分的是，"双通道"药店和门诊统筹药店两者不能混为一谈。前者主要保障国谈高值药品的可及性，后者侧重普通门诊用药的统筹报销，两者在准入条件、药品范围、报销通道上均有差异，具体认定标准和待遇需以当地医保政策为准。

/02/零售药店如何获得门诊统筹资质？

结合各省政策，零售药店纳入门诊统筹主要有两种模式：

一种是“直接遴选型”。药店取得定点资质后，满足硬件、药师等合规条件即可单独申请门诊统筹；实行“应纳尽纳”、“宽进严管”原则；

另一种是“分级进阶型”。药店分等级、逐级晋级，门诊统筹为高阶资质前置门槛，特药报销，必须先取得门诊统筹资质

省级层面，目前明确实行"分级进阶"模式的仅内蒙古、辽宁两省。

2026年8月4日，湖北发布《定点零售药店医保结算分级管理暂行办法（征求意见稿）》，拟将定点药店按服务能力与服务质量由低到高划分为一至四级，不同等级对应不同的医保服务范围，释放出分级管理向更多省份扩围的信号。

/03/门统的省级政策差异有哪些？

国家层面只定了"参照基层医疗机构"的大原则，具体待遇标准交由各地自行制定。因此各统筹区在报销门槛、支付比例、药品限价等方面形成了差异化的落地细则，呈现出"国家定方向、地方定标准"的执行格局。

据不完全统计——

/04/当前面临哪些问题？

政策落地过程中，涉及药店、医院、患者、医保经办机构四方主体，各自面临不同的现实困境：药店担忧成本与合规压力，医院面临处方外流动力不足，患者对政策知晓率低且体验感参差不齐，医保部门则需平衡基金安全与服务可及性。

面对多方诉求与现实难题，各地因地制宜开展试点，积极汲取先进经验，通过边试边改、动态调整，使门统政策体系在实践中逐步走向成熟。

各地针对不同难题精准施策——

· 针对处方流转难题，湖北分阶段推进系统改造，把处方流转能力纳入绩效考核；新疆将接口改造作为门诊统筹药店准入条件，逾期未达标者予以暂停或取消资质。

· 针对药店利润压力，新疆出台政策，允许集采药品保留合理加价空间；浙江简化连锁药店审批流程，医保定点评审对连锁门店予以倾斜，降低企业制度性运营成本。

· 针对监管压力，江西要求门诊统筹药店全面接入医保智能监管平台，实现智能监控全覆盖、全过程可追溯；湖南优化门诊统筹药店布局，通过服务半径管控合理规划网点。

· 针对参保患者使用痛点，山东常态化开展政策宣传，明确告知群众门诊统筹药店可享受与基层医疗机构同等报销待遇；四川在处方中心增设药店筛选功能，实现药品精准匹配，提升购药便利度。

/05/全民医疗保障"十五五"规划

2026年8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障"十五五"规划》，把"门诊统筹向定点零售药店延伸"写进未来五年的顶层设计：到2030年，报销政策持续向基层倾斜，集采药品进基层、进民营、进药店，药品比价小程序+医保地图+外配处方流转全打通，定点医药机构智能监管全覆盖，职工医保个人账户实现跨省家庭共济。

这也预示着，零售药店将进一步深度融入医保服务体系。药店药店不再只是单纯的售药场所，更将成为基层医保服务的重要补充，持续减轻群众购药负担，实现就近购药、便捷报销的民生愿景。