随着医保收入增速大幅放缓到5%以下，依靠增量收入很难将更多高值的创新性产品纳入，调整结构才是更现实的路径。从现有政策趋势来看，结构性调整的主要目标有二：鼓励个人从低保费的居民医保转入高保费的职工医保，以资源消耗为出发点来持续压低轻症和标准化的医疗服务价格。

首先，从筹资端来看，持续鼓励个人从居民医保转入职工医保是主要的路径。目前来看，职工医保的主要增长来自灵活就业人员。企业单位参保人数在2022年开始已经几乎没有什么增长，2022年增长了1.5%，2023年下跌0.1%，2024年只增长了0.7%。机关事业单位的参保人数的增速虽然有接近2%，但相比2021年之前的增速也有所下跌。而增长最迅速的就只有灵活就业人员，2024年同比增长9.2%，过去10年的平均增速除了2021年比较低只有2.1%之外，其余年份大部分都在7%以上。

由于灵活就业人员之前主要参加的是可享受高额财政补贴的居民医保，鼓励这批人群纳入职工医保不仅可以缓解职工医保参保人数增速大幅下降的趋势，也可以降低财政补贴的压力，对医保总盘子的增长的正面促进作用也很明显。

2026年9月8日，国家医保局发布了《关于开展灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医疗保险提质专项行动的通知》，该通知正是政策趋势的体现。为了推动灵活就业人员加入职工医保，还允许“灵活就业人员等职工医保缴费年限允许按月累计，每满12个月计为1年，达到法定退休年龄以及规定的累计缴费年限的可享受职工医保退休人员待遇”，并且允许灵活就业人员之前的居民医保按一定年限折算成职工医保。从各地已有的实践来看，基本是4年居民医保折算成1年职工医保，比如宁波和连云港，但也有5年居民医保才能折算成1年的，比如温州。

当然，现在灵活就业人员的职工医保都是个人自己缴纳的，相比居民医保，费率要高出数倍，国家医保局也希望平台未来能补贴一部分，从而保证灵活就业人员参保的积极性：“鼓励平台企业对稳定接单的新就业形态从业人员参加职工医保采取‘个人缴费+平台补贴’、按单位职工模式缴纳社会保险等缴费方式，条件成熟后逐步制度化。”

其次，从支付端来看，支付方式改革不再是仅从支付工具本身出发，而是在精细化的微观管控。除了集采这种较为简单的直接拉低药价的策略，在医疗服务上更多将矛头集中在资源消耗较低的有价格水分的项目上。比如，在DRG/DIP改革中大幅降低轻症进入高编的可能性，增设基层病种以拉低支付给三级医院的支付价格，通过医疗服务立项指南将检查和诸多轻症的门诊和住院价格下调。

第一，在按病种付费改革上，随着DRG/DIP3.0版本的发布，分组更细、入组逻辑优化和精简合并症和并发症清单是此次调整的三个主要方向，目标是在给予急重症更高权重的同时压降其他病例进入高编的可能性，从而持续压低单个病例的平均医疗费用。虽然在急重症的分组上做了更多的倾斜，但要进入高编的可能性比原先要低很多。

第二，将部分医疗服务项目的医院等级系数向下拉齐是快速减少开支的主要工具。基层病种的系数向下拉齐，医保支付价格下降。3.0版推出基层病种，其中DRG31个，DIP127个，实现“同病同质同付”。即使大医院不放弃基层病种，但基层病种支付给大医院的费用也事实上减少了，医保控费的目的还是达到了。

第三，在其他的“一、二级手术、常规治疗、诊查、护理以及超声、病理、内镜检查等技术劳务价值占比高、均质化程度高的项目”控制价格差距，“可将每级价差调整缩小至10%-15%”。同时，对CT、核磁、临床检验等“可将每级价差调整缩小至10%以内”。

因此，从筹资和支付两个方向入手，在维持对药耗价格持续调整的前提下，医保的结构性改革的主要出发点是通过持续扩大职工医保来保证整体资金池的可持续性增长，同时压降资源消耗较低的医疗服务项目价格。

当然，在压降资源消耗低的项目的同时，对资源消耗较高的项目会做出更多倾斜，而这些高资源消耗的项目也是创新技术主要集中的领域，决定了创新能获得多少增量。从政策趋势来看，主要是设立加/减收项和扩展项来为同一类别的不同医疗服务项目定价建立灵活性。资源消耗是决定能否增减价格的关键，复杂病例、儿童手术、技术创新等都是增加价格的主要原因，而检查等消耗资源较少的则变成价格下降。

从上述原则出发，在三、四级手术上，“可将三级医院和二级医院的价差调整扩大至30%-40%的差距。操作层面主要通过各级别医疗机构同向调增，高级别医疗机构幅度更大的方式实现”。这些都意味着未来新技术实施的主要场景集中在三级医院，支付端的投入重点也集中在三级医院，基层和一二级医院如果不能建立在轻症上的规模化收入，未来将面临持续的市场萎缩。

2025年住院量的大跌已经体现出这一趋势，其增速为-4.11%，是除2020年之外最大的跌幅，减少了1281万人次，但最大的跌幅集中在一级医院、基层和非公领域，分别达到-20.42%、-11.76%和-11.61%。二级医院的跌幅虽然只有7.56%，但住院量实际上低于2015年，只是略高于疫情期间的2022年。

总体来看，要支持创新技术的发展，医保只能进行结构性调整，削减对资源消耗较低的服务项目价格，但由此必然导致向资源消耗较大的重症倾斜，推动三级医院进一步做强，基层和低等级医院如果不能保证在资源消耗较低的项目上有规模化的增长，市场萎缩将持续并强化。