近日，国家医保局党组召开会议，传达学习全国卫生与健康大会精神，章局长主持会议并部署了重点工作（下文简称《重点工作》，全文附文末），每一项都与药企息息相关且影响深远，现归纳、解读如下。

一、省级统筹

《重点工作》要求“稳妥推进基本医保省级统筹”。

8月19日，国家医保局发布的《全民医疗保障“十五五”规划》明确，“到2029年基本实现省级统筹”。

二、商业保险

《重点工作》提出“支持商业医疗保险发展”。

《全民医疗保障“十五五”规划》和9月18日工信部等10部门发布的《医药工业发展“十五五”规划》均提出“大力推动商业健康保险发展”。

2026国谈于9.5～9日在京进行，通过形式审查的57个创新药中的12个入围商保创新药现场价格协商，入围率21%。本次本次亮点仍是百万CAR-T，一方面，新上市的数个CAR-T冲击商保目录，另一方面，2025年进入商保的两款CAR-T（合源生物的纳基奥仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛）闯关基本医保。

三、长护险

《重点工作》提出“全面推行长期护理保险制度，完善配套政策，支持引导基层医疗机构等提供长期护理服务。”。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求，到2030年，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区。

8月26日，国家医保局发布《关于做好长期护理保险支付管理工作的指导意见》明确了长期护理保险的支付（范围、方式、标准）及监管、评价方法。

四、国谈

《重点工作》提出“健全基本医保药品目录动态调整机制，加快制定全国统一的医保医用耗材和医疗服务项目目录。”。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求“在坚持"保基本"的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药目录。”。

2026国谈于9.5～9日在京进行。通过形式审查的368个目录外品种中的124个入围基本医保谈判竞价环节，入围率33.7%；其中，2025年进入商保的两款CAR-T（合源生物的纳基奥仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛）闯关基本医保。

五、DRG3.0版

《重点工作》要求面落地应用按病种付费3.0版分组方案”。

9月2日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，明确核心分组细化优化，覆盖病例增至95%，首设158个基层病种并推行同病同付，要求2027年3月底前落地应用。

六、集采

《重点工作》要求“规范化制度化常态化推进药品耗材集采，积极推进医保与医药企业集采产品直接结算”。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求“规范化制度化常态化推进药品和医用耗材集采，优化采购规则，推进提质扩面。强化地方集采协同，推动地方已集采品种全国联动。探索建立快捷高效的集采协议期满接续采购新机制。”。

近日网传文件《国家组织药品联合采购办公室关于实施国家组织药品集中带量采购(第12批)中选结果的工作提示》显示，第12批国采将于下月（11月）执行。

8月6日和7日，山东和湖北分别公布了第二批全国中药饮片联采和第四批全国中成药联采的中选结果。

9月中旬，网传《安徽牵头单抗类生物药省际联盟采购主要规则（征求意见稿）》，将启动生物类药全国联采。

七、治价

《重点工作》要求“加强药品和医用耗材价格治理，深化挂网药品、医用耗材价格“一览表”应用。”。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求“建成并运用挂网药品、耗材价格一览表，加强药品、耗材价格监测预警。”“深化药品耗材价格治理”。

6月中旬，网传《关于挂网药品“红黄标”治理有关问题办理意见》。

回答了“红黄标”治理常见的8个问题。如“同种药品的类似剂型合并比价问题”、“中成药按日费用折算后不同剂型差比价关系问题”等。

8月26日，网传《关于做好多渠道比价监测治理工作(第二批)的函》。

令各省份医保局汇总上半年辖区内定点零售药店结算金额Top200药品，以确定多渠道比价监测重点范围，并于9月21日前将治理报告及附件上报国家局。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求，推动集采“三进”和价格联动。

八、打击骗保

《重点工作》要求“加强医保基金运行监测、分析和预警，深化医保基金管理突出问题专项整治，丰富大数据监管模型，持续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，坚决打击欺诈骗保，维护医保基金安全”。

《全民医疗保障“十五五”规划》要求，到2030年，“安全医保持续稳健，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升”。

5月13日，国家医保局发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》要求，“始终把维护医保基金安全作为首要任务，持续强化监管，坚决守住医保基金安全底线”。

8月28日，十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过的《中华人民共和国医疗保障法》要求，“基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行。”。

九、鼓励创新应用

《重点工作》要求“支持更多医药新技术新产品加快进入临床规模化应用”。

7月13日，国务院发布的《国民健康“十五五”规划》要求“健全创新药临床综合评价体系，支持创新药临床使用”。

9月18日，工信部等10部门联合发布的《医药工业发展“十五五”规划》要求“加快临床急需的创新药械入院应用”，到2030年“创新药规模年均增速＞20%”。

附：国家医保局《重点工作》全文

会议要求，要抓好各项重点工作。

一要健全多层次医疗保障体系。全面落实基本医保参保长效机制，严格落实医保待遇清单制度，持续规范大病保险政策，稳妥推进基本医保省级统筹。支持慈善力量参与救助，支持商业医疗保险发展，满足人民群众的多元化医疗保障需求。

二要为人民群众提供全生命周期保障。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，巩固扩大生育保险覆盖面。全面实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。全面推行长期护理保险制度，完善配套政策，支持引导基层医疗机构等提供长期护理服务。

三要加强医保目录和支付管理。健全基本医保药品目录动态调整机制，加快制定全国统一的医保医用耗材和医疗服务项目目录。全面落地应用按病种付费3.0版分组方案，推动结算清算提质增效。

四要强化医药价格管理。规范化制度化常态化推进药品耗材集采，积极推进医保与医药企业集采产品直接结算。加强药品和医用耗材价格治理，深化挂网药品、医用耗材价格“一览表”应用。加快落实40批医疗服务价格项目立项指南，确保全国医疗服务价格项目规范统一。

五要提升医保服务管理质效。合理规划配置区域内医保定点医药机构资源，加强定点医药机构评估准入管理。全面推广应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。加强异地就医结算管理，落实就医地和参保地协商共管机制。加强医保基金运行监测、分析和预警，深化医保基金管理突出问题专项整治，丰富大数据监管模型，持续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，坚决打击欺诈骗保，维护医保基金安全。

六要积极支持医药科技创新。探索建立医疗服务价格预立项制度，支持更多医药新技术新产品加快进入临床规模化应用。抓紧归集和上传医保影像云索引，形成全国统一的医保影像大数据。推进个人医保云试点建设。深入开展医保综合价值评价。充分发挥中国药品价格登记系统多元价格发现功能，积极发挥中国—东盟区域医药交易（集采）等国际交易平台作用，积极参与引领有关规则和标准制定，助力中国医药走出去。