众所周知，英国作为全球实施免费医疗的代表性国家，一度曾经引以为傲。

2023年7月是英国国民保健制度（National Health Service, 简称NHS）迎来成立75周年的日子，这个被誉为英国“国宝”的国民保健制度却在此时陷入了一场前所未有的“危机”：医务人员罢工、急救病人无法得到及时救护、普通病人等待就诊时间延长、医院无法正常运转、个人税赋增加、政府财政危机……

其实，透过近几年NHS体系的种种表现，表面上是医保基金告急，实际上又岂止是缺钱了得。

引以为傲的全民免费医疗

由于国情的不同，国际上有着许多不同的医疗保障制度。其中最具代表性的医疗保障制度有四种：一是国民卫生服务体系（NHS），代表国家是英国；二是社会医疗保险制度，代表国家是德国；三是商业健康保险，代表国家是美国；四是个人储蓄型医疗保险，代表国家是新加坡。

NHS创建于第二次世界大战后经济开始复苏的1948年。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都应得到免费的全方位医疗服务。NHS在此基础上建立，宗旨是实现全民覆盖。

　
NHS由三级医疗服务构成。社区全科医生提供初级医疗服务，负责预防和小病治疗。专科医生在医院承担二、三级医疗服务，包括急诊、大病治疗和特别的护理服务。病人得了感冒、头痛等小病，要先预约全科医生诊治，全科医生处理不了，签发转诊单将病人送往地区医院。遇到意外事故、心脏病或其他急诊，病人可跳过全科医生，直接去医院诊治。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服务范围之内。

　　
建立之初，NHS运行顺畅，并成为欧洲福利国家全民医疗保障的典范。

不堪重负的财政支出

无论是哪一种医疗保障制度，其核心问题就是医保基金问题，包括基金从哪里来、基金如何使用两大方面。充足的医保基金不仅可以最大限度地满足参保人的健康服务需求，而且保证医疗机构正常运作、医务人员有体面的收入。从全球看，英国并非唯一面临医疗系统压力的国家，但英国模式的独特之处在于几乎完全依靠政府税收，而不像其他国家可能是保险或政府医保加保险二者的混合体制。

　　
国家税收是NHS的基金的主要源，个人无需购买医疗保险。最初建立时，NHS的预算为4.37亿英镑。NHS出台时，全英只有4000多万人口，到2021年时英国的总人口已经超过6700万。人口的不断增加以及老龄化加重，医疗保健支出也不断增加。据报道，2019年英国的医疗保健支出超1560亿英镑，这一数字是70年前的12倍。

　　
公开资料显示，英国NHS资金不足问题已经持续超过10年之久。例如，1975年，“英国国民健康服务体系”的预算占GDP的3.8%，2004年已经上升到8.7%，但依然入不敷出。免费医疗基本靠政府财政支出支撑，免费医疗已经成为英国财政的不可承受之重。2021/22财年英国财政支出的卫生费用高达2168亿英镑，占英国政府财政支出的20.8%，是同期军费支出的近4.5倍。

　　
由于英国财政可支配支出规模的缩小，2021/22财年免费医疗财政支出比2020/21财年减少了13亿英镑，但占财政总支出的占比还是增长了近1个百分点。同时，英国政府债务已经相当于100%的GDP，难以更大力度支持免费医疗。

　　
由于NHS系统负担沉重，英国人不得不转而求助自费医疗体系。数据显示，截至2021年底的两年间，英国自费医疗选择率增加了39%。

“二律背反”的公平与效率

公平与效率是任何一种医保制度都会面临的问题，而要做到既公平又有高效率，一直是世界性的难题。同样地，NHS体系就在公平和效率的关系上存在着明显的“二律背反”现象。

　　
一方面，英国是全世界首个实行全民医疗保险的国家，由政府直接管理医保事业，英国公民均可以享受免费的全民医疗保险。在英国政府的控制下，英国的医保体系非常公平，覆盖面广泛，医疗成本也较低。英国人长期享受着高福利的国民健康卫生体系带来的好处。医院不介意你有多少钱，无论你是贫穷还是富有，无论你是什么种族，你的社会地位如何，每个人都可以在医院免费得到他所需要的治疗。

　　
另一方面，绝对公平带来的效率低下也是无法回避的问题。免费医疗服务供给严重不足，保障国民健康效果不佳。有些富人宁愿自己花钱去私立医院看病，而穷人又只能选择在公立医院排队。低效导致就诊困难和医保新的不公平。

　　
例如，2023年4月，仅5600万人口的英格兰地区，排队等待就诊的患者数就达740万人，等待时间中位数为13.8周，相当于每7名英格兰人就有1人排队等待3个月仍看不上病。其中，309万人等待时长已超过18周，37万人等待时长已超过52周，相当于每20个等待就医的病人中就有1人等待1年以上还没有看上病。同时，NHS数据显示，因心脏病、中风等病需要及时救治的患者，平均等待救护车在1个小时左右。

　　
又例如，政府管控医院导致公立医院间不存在竞争，造成医生服务效率和技术水平越来越低。

据英国2022年8月11日发布的官方数据显示，仅7月份，英格兰国民保健制度（NHS）体系等待就医的患者超过670万，为有相关记录15年以来之最。如果医疗体系仍保持现在的运营效率，那么等到2025年，候诊人数或突破1200万。

给我们的启示

不容置疑，任何一种医疗保障制度都有其优缺点，英国的全民免费医疗制度也一样。医保基金是医保制度是否运作良好的关键因素。英国的免费医疗是由高税收撑起来的，缴纳40%以上税的人就已经占据英国总人口的1/6以上。免费医疗只是看起来“免费”，不是真正的什么都不花钱，在医护人员工资、医疗机构运行成本和药械都要钱的情况下，免费医疗也只是从看病花钱转嫁到税收缴钱上。

　　
无论是从居民的收入情况，还是国家的财政情况，我国目前并不具备免费医疗的基本条件。我国的医保改革不能脱离基本国情和现实，要在发展中逐步提高群众保障质量，必须始终守牢“保基本、可持续”的底线，旗帜鲜明地反对医保领域的福利主义，要确保医保制度和人民群众的医保获益长期可持续，逐步提高医保水平才是我们现阶段真正应该做的。

来源 | 医药经济报 黎东生 广州中医药大学公共卫生与管理学院教授