本周六（11月30日）又将是美国总统奥巴马的大限：总是掉链子的联邦医保网必须正常工作。如果你认为奥巴马过了这一关就会一马平川，那就太低估了医保执行过程的复杂性—明年3月31日，每个美国人都要买医保，否则罚款；2014年6月之前，每个州的保险公司要上交保费计划，并不能随后改变；2014年10月15日，病人将能直接体验新医保带来的利弊 。随之而来的，是2014年11月4日开始的美国中期国会选举。

　　惯例是，中期选举后的美国总统成为“跛脚鸭”，难有大作为。

　　而上述的每个日子都会成为奥巴马医改的新大限。

　　医改的目的要让4000万没有正常保险的美国人病有所医。这样的大好事怎么就像凌迟般的折磨呢？奥巴马执行医改的教训，就是企业家避免策略危机的教材。通过医保危机，美国政府为所有立志于伟大策略建树的领导者展现最不能做错的十件事。

　　《独立宣言》作者之一、美国第三届总统托马斯·杰弗逊（Thomas Jefferson）这样强调执行是策略的一半：轻视执行的愿景就只能是一个迷幻想象。奥巴马医改的十个教训也是企业策略执行的十诫书。

　　教训之一：不能为政治挂帅而违背执行规律。一直到2013年春天，联邦医保网的主承包商CGI才从联邦医疗人力资源部拿到所有的技术细节要求。这已经距国会投票通过奥巴马医改法案整整3年了。为何奥巴马政府要对医改细节保密三年？那是为了2012年的大选而不让对手了解细节，攻击或抄袭细节。一切为了大选的政治做法牺牲了执行法案必要的准备时间。现在，像澳大利亚牧羊人用的飞来去器一样，仓促的执行无疑将引发一系列政治危机。

　　教训之二：55个和尚挑担一定没有水喝。联邦政府向55个信息咨询公司发包，并由CGI公司领头整合。一个涉及到上百个医保选择，上千个保费计划的信息系统却没有设立具有高度权威的中央集成组织。结果，按行政部门的标书，每一个外包公司都能够达标。但负责系统集成的CGI却没有办法解决接口的矛盾、软件代码的冲突和灰色的互动过程。子系统之间的联动关系越强，乘积效应越明显，由此，任何小误差都会放大到让系统瘫痪的程度。

　　教训之三：没有“关键情境知识”攻关团队。医改是前所未有的大项目。它有自己特定环境、特定流程和特定利益相关者的互动知识。不能简单转移使用过去的专家经验和知识技能。例如，因为每个州有提前审查保险公司保费制度，2015年的保费要在2014年6月前完成审核。保险公司一定按照2014年的情况估算保费。问题在于，先参加保险和先使用保险的一定是老弱病残穷。年轻健康的人群一般推迟登记参加保险。早期的频繁使用医保现象必然导致保险公司过高估计未来的保费。它又进一步打击了年轻健康人群的参保积极性。如此恶性循环，让医保难以维系。奥巴马的团队没有关注这样的情境知识。

　　教训之四：忽视“能力的陷阱”。CGI有加拿大办保险网络的经验，但它收购的美国团队过去主要做军事合同。发包的政府人员跳跃性地假设同一家公司内部能够转移医改所需的专业能力。奥巴马的医改涉及到退税、抵税、以税代缴保费等一系列的穷人保险补贴计划，但这个过程要求参加保险的穷人马上能了解和使用这套复杂的系统，却忘记27%的参保穷人连税务转账的银行支票账户都没有，需要现金缴费。当为穷人设计的系统“太聪明”的时候，穷人能感受到的只是负担。

　　教训之五：低估了政治竞争者的“不合作”动机。在首批参加奥巴马医保网计划的36个州中，只有康州、肯塔基州和华盛顿州得以顺利执行。在共和党执政的州，执行遇到重重阻碍。政治不合作者有各种各样的借口归罪医改的总体设计。值得批评的是，奥巴马的团队早就应该预见不合作的政治游戏。

　　教训之六：没有给失败一个机会。奥巴马的医改要建立全国最大、最复杂的医疗保险交易平台。这个政府主导的平台却需要私营保险公司去执行。更麻烦的是，每个州的保险委员会决定医保法案在本州执行的具体形式和过程。作为提供服务的主体，药企、医院和医生必然受到保险公司的压迫，降低费用，提高服务范围。当关键利益相关者有强烈的反向动机的时候，当他们的专业行为极其不容易由外人判断对错的时候，医改注定要以失败开局，注定要有来回的反复和斗争，但奥巴马团队没有设计系统学错的机会，而是选择在10月1日统一上线。

　　教训之七：不扶植先进，缺乏榜样的力量。10年前，罗姆尼做州长时，马萨诸塞州就实施了类似的医改。但是，奥巴马怎肯向自己的竞争对手罗姆尼求教？民主党执政的州也不少，州长配合度很高。可奥巴马的团队没有认识到扶植先进和树立榜样的重要意义。危机发生后，从干部、专家到流程知识统统空白。

　　教训之八：同时追求相互矛盾的多项策略目标。美国的医疗支出占GDP的17%。与医保网关系到的复杂内容和政治重要性相比，4亿美元的建设预算实在不算多。CGI中标将近2亿，但却要整合54个外包商完成的产品。为了未来的联邦合同，CGI干了赔本的买卖，质量可想而知。除了卡经费，奥巴马政府还必须顾忌联邦和州政府之间的分权制。医保法规由联邦通过，医保网在联邦的控制下，但具体执行措施由州保险委员会决定。从一开始，集权和分权之间的矛盾就命定了医保坎坷的执行过程。

　　教训之九：只有入场竞标，没有退场竞争。联邦政府根据竞标企业过去的表现决定发标对象，但是却没有设置阶段性检验的竞争，任由中标企业自我检验。《华盛顿邮报》的报道显示，CGI这家公司雇佣大量合同工程师，多次误报和谎报项目进度，掩盖内部流程的缺陷。如果只能依靠一家企业自我汇报、自我监控，甲方难免被乙方套牢。事实上，美国国防部过去的军事合同都同时发包给两家，让他们相互竞争，相互监督。

　　教训之十：对能言善辩的总统（领导者），听其言、观其行。奥巴马太享受自己的讲话了。对于无法承兑的许诺，如果他每次都能漂亮地“脱逃”，又何必真的去执行呢？对叙利亚的“红线”说辞，奥巴马成功地解套了。对“你可以保留过去的保险计划”的许诺，奥巴马又想修改英语语法和字词含义。可这次实在关系到许多人的健康和性命，普通民众联合媒体拒绝奥巴马“语言大师”对“保留”、“过去”、“计划”的新概念解释。（作者为加拿大莱桥大学管理学院副教授，复旦大学管理学院EMBA特聘教授）