图：奥巴马

自奥巴马总统2009年上台后，开始推行美国新的医疗改革，称为奥巴马医改，目前改革进行过程也是阻力重重。其实美国历史上经历了很多次的医疗改革，我们今天就来谈一谈美国医改的历程。

1912年，前总统西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）重新参加总统选举，代表进步党（Progressive Party），提出全民医疗保险、妇女选举权、产业工人安全工作条件等社会主张。结果老罗斯福被伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）击败，美国第一次全民医疗保险的建议于是也出师未捷身先死 。

1920年8月，美国医学会（American Medical Association，简称AMA）通过大会决议，反对任何形式的“强制性医疗保险”（Compulsory Health Insurance），即全民医疗保险。

1934年，民主党的弗兰克林·罗斯福（Franklin D. Roosevelt）总统和民主党控制的国会起草讨论社会保障法（The Social Security Act），准备为正在经济大萧条之中的美国人提供残障保险、失业补助、退休金等各种社会保障，作为“罗斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民医疗保险部分由于AMA的强烈反对，被担心会影响整个法案的通过而被撤出最后的法案。

1945年4月罗斯福总统去世。副总统杜鲁门（Harry S. Truman）继任总统之后，立刻提议国会进行医疗制度改革。杜鲁门总统自己提出的十年计划中包括了强制性全民医疗保险、扩大医院建设投资和倍增医生和护士人数等措施。AMA立刻祭出了“反共”大旗，指责这样的医疗制度是“社会主义医疗”（Socialized Medicine），致使这项改革又一次在国会流产。1948年，杜鲁门胜选连任，之后他又提出了同样的改革。但是1950年朝鲜战争的爆发使得医疗改革搁浅。

1960年，民主党的约翰·肯尼迪（John F. Kennedy）被选为总统。全民医疗的死对手AMA发起了“咖啡杯行动”（Operation Coffee Cup），让医生的太太们邀请亲朋好友到家里喝咖啡，请他们给国会议员写信，反对全民医疗保险和全国性政府医疗管理机构。

1962年5月，肯尼迪总统在纽约发表演说，进行全国电视直播，支持为老年人提供全国统一的政府医疗福利。AMA立刻派出了前任会长，佛罗里达州的外科医生爱德华·艾尼斯（Edward R.Annis），租用了肯尼迪总统演讲的场地和全国电视黄金时间，作了一场与肯尼迪针锋相对的演讲，反对肯尼迪总统支持的提案。这项改革方案在国会委员会被封存，连表决都没有进行。

1964年大选民主党大获全胜，约翰逊（Lyndon B. Johnson）获得连任总统。随着民权运动和工会势力的空前增强，为老人和残疾人提供全国性医疗福利的联邦医保（Medicare）和为贫困儿童和家庭提供医疗福利的医助（Medicaid）终于胜过了AMA的反对，在1965年获得了通过。联邦医保是美国历史上第一个全国性的医疗福利措施，并且由联邦政府直接运作，它的通过是美国医疗制度发展史上的一个历史性事件，对整个医疗制度和医疗管理有非常深远的影响。但是联邦医保仍然不是一个全民性医疗福利，覆盖的人口不到总人口的六分之一，美国的医疗财政制度仍然是分散零碎的。

1971年，医疗制度问题又一次成为全国的焦点。尼克松总统（Richard M. Nixon）和肯尼迪总统最小的弟弟、民主党参议员爱德华·肯尼迪（Edward M. Kennedy, D-MA）各提出了不同的方案。

1973年，尼克松总统签署了管控式医疗保险法（The Health Maintenance Organization Act of 1973），希望通过推广管控式医疗保险来控制医疗费用，改善民众健康指标。管控式的医疗保险从此渐渐成为私营医疗保险的主流，替代了传统的赔付式医疗保险。

1976年的大选中，民主党候选人吉米·卡特（James E. Carter）重新提出建立全国性医疗保险制度，覆盖全民，并规定最低保障。卡特胜选成为总统，但是从1973年开始的石油危机造成了严重的经济衰退，每年超过10%的通货膨胀，成为了第一个“滞胀”经济。卡特总统任内又发生伊朗人质危机和1979年石油危机，因此他的医疗改革提议被扔在了脑后。

1980年大选，罗纳德·里根（Ronald Reagan）胜选，他与继任的乔治·布什（George H. W. Bush），即老布什总统一起开始了长达12年的共和党执政。在此期间，没有任何医疗制度方面的改革。

1992年，阿肯色州年轻的州长比尔·克林顿（William J. Clinton）围绕经济和医疗等一系列民生问题击败刚刚打赢了第一次海湾战争的老布什，当选为总统。而且大选之后，民主党横扫了参众两院，为克林顿医疗改革奠定了政治基础。1993年医疗改革的社会条件、政治气候都是不错的，可以说比历史上任何时候都好，全国上下对此期望也比较高，似乎美国几十年来都没有做成的全民医疗终于可以实现了。

1993年1月25日，克林顿总统上任5天之后就成立了“总统国家医疗改革特别工作组”（President’s Task Force on National Health Care Reform），负责研究进行全面的医疗管理制度改革。克林顿总统任命他的夫人希拉里·克林顿（Hillary R.Clinton）担任工作组组长，迅速组建了500人的专家团队，分成15个小组，对医疗改革的不同方面进行研究、起草和讨论。为了防止特别工作组专家团受到外界干扰，除了少数几个领导人物之外，这500人的工作组名单对外保密，其研讨程序和会议内容也进行保密。在美国历史上，第一夫人直接出面担任如此重大的职责是没有先例的，一下子成为了舆论关注的焦点，以至此次医改后来被称作“希拉里医改”（Hillary Care）。而且克林顿政府对医疗改革工作组的行动极为保密，猜测谁在工作组中占有一席之地一时成为华盛顿的热门话题。这种“暗箱操作”的做法为日后改革方案的推广造成了很大的困扰。经过了将近8个月的工作和外界无数的猜想、谣言、民意调查之后，克林顿总统在1993年9月22日的参众两院联席会议上发表演讲，公布了特别工作组制定的方案。方案的文本有一千多页。

克林顿医改方案的核心是所有65岁以下，不能享受联邦医保的人口必须购买医疗保险，有工作的人雇主补贴，小公司、低收入、没有工作的人由政府补贴，雇主或政府补贴大约保费的80%，个人自付20%，特殊情况可以全免，由政府提供。所有投保人按地区形成“地区医疗购买联合体”（Regional Health Alliances），统一与医疗保险公司谈判购买医疗保险和服务。地区医疗购买联合体选定几种不同的保险，覆盖不同程度的医疗服务，不同的网络范围，不同的价格，由参保的个人再来最终选择适合自己家庭的保险。医疗保险行业则实行“监管中的竞争”（Managed Competition），在联邦一级设立全国医疗监管局（National Health Board），决定所有保险计划最低医疗服务保障内容、制定全国和各州的医疗开支预算、监察医疗的质量。地区医疗购买联合体由各州自行设立，人口少的州设立一个，人口多的州设立多个，根据投保人不同的医疗风险系数制定保费价格，对医疗保险服务公司财务、质量、营运进行监管。雇员超过五千的大公司可以自行单独设立公司医疗购买联合体（Corporate Health Alliance），功能和地区医疗购买联合体一样。享受医助（Medicaid）福利的低收入家庭将全部转到新的体制下，但是保留联邦医保（Medicare）、荣军医疗（Veteran Health System）和原住民医疗福利（Indian Health Services）。

当时无医疗保险的人口估计在3,700万左右，占全国人口的15%。要突然为这么多人提供医疗保险，资金问题如何解决呢？克林顿政府认为资金可以主要通过进行改革提高效率，减少浪费，压低成本来取得。另外可以把卷烟税增加每包0.75美元。改革方案中还包括了一些财政制度之外的很多其他措施，包括增加全科保健医生数量，扭转医疗费率向专科医生的倾斜；研究和实施医疗质量和病人满意度的评估；增加医疗信息系统的投资和使用，运用信息技术提高医疗制度内的效率；改革医疗责任司法制度，在进行诉讼前必须经过协商调解等程序；限制诉讼律师的收费，不得超过原告最终获得赔款的三分之一；严惩违规和欺诈行为；为某些特殊易感人群提供更快捷的医疗等。

克林顿总统演讲和改革方案披露之初，民众和舆论的评论非常积极正面。然而此时，历来反对全民医疗的共和党和一些利益集团也已经做好了进攻的准备。

共和党的智囊核心是比尔·克里斯托（William Kristol）。此人出身共和党智囊世家，擅长党派政治、意识形态斗争，曾任老布什的副总统丹·奎尔（Dan Quayle）的总事务长（Chief of Staff）。真正使比尔·克里斯托出名的是他以当时一介平民之身，凭借自己的谋略，团结了共和党各派力量，最终绞杀了克林顿总统的医疗改革计划。

共和党的攻击点主要有两个。第一，他们声称克林顿改革方案低估了改革导致的医疗费用和政府开支的增加，并且那些改革带来的开支节省好处仅仅是个假设，毫无保证。最终民主党肯定会通过加税来支付。第二，克林顿的医改方案需要在联邦和州两级增设庞大重复的政府机构，对医疗价格、质量、组织、保险、营运、公众选择进行监管和非常具体的决策，这样整个医疗体系将掌握在官僚手中，民众的选择和利益受到官僚主义的侵蚀。这两个方面可以说是点中了克林顿医改的死穴，而且正好迎合了广大中产阶级不希望增税，不信任官僚机构的心理，一时间赢得了相当多的支持。同时他们对现在已有的保险比较满意，对一种全新的、带有强制性的、由政府官僚控制的体系存在天然的恐惧心理。

在共和党强烈反对，各利益团体搅混水的媒体操作下，社会舆论开始了转向，对医疗改革的态度从期待和支持变成了怀疑和恐惧。

1994年9月，也就是克林顿总统慷慨激昂地宣布医改方案的一年之后，参议院多数党领袖，民主党的乔治·米切尔（George J. Mitchell, D-ME）宣布医改法案无法得到多数议员的支持，只能等到下届国会选出，才有可能重新讨论。医改失败。2个月之后，国会换届选举，民众把对民主党医改表现的不满发泄在选票上，共和党横扫参众两院，夺回了国会的控制权，并一直保持到2007年。克林顿总统在他的任期内再也没有机会重新进行医疗改革。

克林顿医改方案是美国有史以来涉及面最广，力度最大的医疗制度改革尝试，其中的核心机制“医疗购买联合体”和“监管中的竞争”等都是全新的概念，从来没有尝试过。这显示出了克林顿夫妇年轻时的魄力，但是正是因为同样的原因，一时难以为民众所接受。再加上共和党的手腕、利益集团的攻击、民主党内部的涣散、媒体的八卦、民众的疑惧和克林顿政府本身的经验不足使得这次轰轰烈烈的医疗改革最终功亏一篑。这次的失败沉重打击了刚上台的克林顿政府，也始终影响着日后希拉里个人的政治生涯。

2001年小布什上台，建立了购买处方药的福利Medicare Part D。

2008年现任总统奥巴马以改革为口号最终大选获胜，开始了艰难、争议重重的奥巴马医改。奥巴马医改立法过程也是争议不断，跌宕起伏，几次几近夭折，最后勉强通过。