近日，人民日报刊载了一篇题为《应使医院70%收入来自服务收费》的文章。文章认为：当前我国医疗服务价格过低，“脑体倒挂”现象普遍，公立医院只能靠卖药、增加不必要的检查弥补运行开支，一些医务人员把开大处方、收受回扣作为提高收入的主渠道……为此，有必要大幅提高医疗服务价格，按照国际标准以高于社会平均工资的3—5倍来设计医生的薪酬体系，让医院的收入70%来自于医疗服务收费。
　　读罢此文后，笔者不禁惊出一身冷汗。如果真按照这个思路去推行医改，其结果非但治不了旧病，还将会再添新疾。
　　为什么这样说呢？因为：
　　第一、医疗服务价格低与医生开“大处方、收受回扣”是毫不相关的两码事，提高服务收费并不能解决医生收受回扣的问题，只会让患者和医保雪上加霜
　　文章以北京市在友谊医院和朝阳医院试点结果来证明提高医疗服务费的合理性和必要性，认为这两家医院“将5元、7元、9元、14元的挂号诊疗费改为医事服务费，按医师职级确定为42元、60元、80元、100元，医保报销每人次40元。同时取消15%的药品加成，加大政府补助力度。结果发现，医保患者每次就诊药费下降三成”，“北京市试点改革效果总体不错”。
　　“每次就诊药费下降三成”就能证明改革效果不错吗？稍微分析一下就可发现，通过分解处方，医生就可以轻而易举的在总药费上涨一倍、诊疗费上涨十倍甚至几十倍的情况下实现 “患者每次就诊费用下降三成”的目标。
　　例如，在改革前，某主任医生给患者一周开一次药，患者支付的药费是100元，挂号费是14元；在改革后，该主任医生给患者一周开三次药，每次药费70元，三次210元，诊疗费每次100元，三次300元。
　　从单次就诊药费看，从100元降到70元，确实下降了三成，但总药费是过去的2倍，总诊疗费是过去的20多倍，总医药费从114元上升到510元。这样的改革能说“总体效果不错”吗？
　　事实上，离开总的医药费用来讨论次均药品费用是毫无意义的。医疗服务价格低是一回事，医生开大处方、收受药品回扣却是另外一回事，两者毫不相干，想利用提高医疗服务费来解决“药价虚高、回扣泛滥”的困境无异于缘木求鱼，在当前国内药品价格普遍虚高的情况下，提高医疗服务价格只能引发“两头翘”——导致“药价虚高”与医疗服务费高企并存，不仅加重了患者负担，最终还会让医保基金入不敷出，是灾难而不是进步。
　　第二、将医生的收入提高3-5倍的办法无法解决医生开“大处方、收受回扣”的问题
　　文中引用中华医学会党委书记饶克勤的话说：“国际上医务人员薪酬体系一般是按高于社会平均工资的3—5倍来设计的，政府必须加大投入体现医务人员价值”。这样做好像可以解决“大处方，收受回扣”的行为。
　　其实高薪养廉仅仅是一种良好的愿望而已。把医生的收入提高至社会平均水平的3-5倍，他们就不想8倍、甚至10倍的收入吗？谁能保证医生们不会一方面在台面上拿着拿3-5倍的工资，台面下继续收受药品回扣呢？
　　再说了，在目前医生身份事业单位式的管理体制下，大幅度地提高医务人员收入导致的巨额支出财政吃得消吗？
　　第三、对于患者而言，关键指标是总费用的大小问题，而不是付费结构的问题
　　减轻患者就医负担是医改的初衷。对于患者而言，关键指标是总费用的大小问题，而不是付费结构的问题，三令五申的控制药占比（药品收入/(医疗收入+药品收入+其他收入)）本身就是相关部门的大忽悠。明眼人一看便知，控制药占比一点都不难，在药品费用不变的情况下，医院可以增加检查强度与数量（“大检查”）和增加患者医疗服务项目的数量和次数来扩大分母，就可以轻而易举的实现药占比的下降。在这种情况下，患者和医保费负担不降反升，药占比下降又有何意义呢？

　　那么，到底该如何解决“药价虚高、回扣泛滥”的顽瘴痼疾呢？
　　首先，要搞清楚导致“药价虚高、回扣泛滥”的原因
　　自2001年开始，我国二级及以上公立医院实行药品集中招标采购。2009年，集中招标采购扩展至所有公立医疗机构并被提升为省级战略。自此政府要求各公立医院必须严格按照省级药品集中招标采购目录与中标结果采购药品，药品零售价在中标价的基础上顺价加价15%（顺价加成政策）或者不加价（零差率政策），此外政府还明令各医疗机构不得二次议价。这就是所谓的“省级药品集中招标采购、差价率管制、不准二次议价”的药品价格政策。正是这三项政策导致了药价虚高、回扣泛滥等问题愈演愈烈。
　　众所周知，在市场经济的条件下包括药品在内的所有商品都遵循着采购价格越低，获利越多的原则。但差价率管制以行政手段颠覆了正常的市场规律，禁止医疗机构获取药品购销差价收益，致使公开的市场价格竞争机制失灵，倒逼药企不得不采用“高定价、大回扣”这一非法竞争模式，让企业间公开的价格竞争变成隐性“回扣”的竞争。因为在平进平出的零差率政策下，不管医院是购进“价格合理无回扣的药品”还是购进“价格虚高有回扣的药品”，账面利润率都为零，但是后者能够在暗中给医生带来不菲的收益，利益的驱动必然导致医生大处方。因此，零差率政策实施的结果就是“定价高回扣大的药品”淘汰“价格低回扣小的药品”，“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”。15%的加价率和零差率在性质上是完全一样的，唯一的区别在于一个加价率为15%，一个是0而已。
　　而事实上现行的省级药品集中招标采购仅仅只是确定药品了进入公立医疗机构的资格和价格，从不采购药品，更谈不上付款，不是采购行为，也不是招标行为，而是不折不扣的行政审批行为，而且还禁止医疗机构的“二次议价”。正如中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏所说：“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，也不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是各省级卫生行政部门参与药品利益分配的过程。”
　　正是药品供应的这三项政策颠覆了正常的市场规则，让企业间公开的价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业不得不采用“高定价、大回扣”的营销模式，导致目前国内“药价虚高、回扣泛滥、药物滥用十分严重”。
　　由此可见，要想解决“药价虚高、回扣泛滥、药物滥用”这样的顽瘴痼疾，就必须向这确定药价的三项政策开刀，“釜底抽薪”才能“药到病除”：

　　1、取消政府主导的省级集中招标采购，归还公立医疗机构药品采购权和定价权，让其自主选择合适的方式采购药品，政府集中精力做好监管和服务。
　　2、取消零差率、顺价加价15%等差价率管制，允许医疗机构获取药品购销差价收益
　　3、实行政府只管药品医保支付价政策，政府定期对药品价格按照市场竞争与物价水平进行调整。
　　这样做具有以下的好处：
　　一是医疗机构就有动力压低采购价格，底价购进，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，就不可能过度用药；
　　二是这种合理的以药养医机制，医疗机构就不会盯住政府，而是盯着病人，有利于提高医疗服务质量和效率，在一定的程度上可以缓解看病难题；
　　三是政府无需对基层医疗机构进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限财力全部投入医保，真正解决老百姓“看病难、看病贵”的问题；
　　四是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的良性竞争，不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，不用去公关政府，也就不会滋生腐败，优胜劣汰的市场机制会不断增强医药企业的市场竞争力。

　　药品的价格问题解决之后，医疗服务价格和医生的薪酬该如何确定呢？
　　一直以来，我国公立医疗机构是事业单位，医生薪酬待遇参考公务员的标准设计，医生的劳务技术价值确实被严重低估。但由于医院的诱导服务和重复收费，医院实际的收费其实并不低。从全球范围来看，医生是个高技术、高风险、高报酬的职业，靠专业知识和经验积累吃饭，其薪酬水平一般为社会平均工资的三倍以上。目前在大锅饭的行政管理体制下，我国医生队伍良莠不齐，懒人和庸医充斥中间，尽管医生阳光收入确实偏低，但由于有非法药品回扣，其实际收入却远高于国际水平，但是医生间收入不均衡、不合理，差距很大。
　　因此，在当前这样的环境下，而要想实现医生薪酬待遇与医疗服务价格的合理化，唯一的途径是放开医疗服务价格的管制，由市场竞争确定医疗服务价格，同时允许医生自由执业，让各医疗要素自由竞争。在自由执业的条件下，医生像律师一样自由流动，医生的薪酬待遇由市场化竞争确定，技术高、声誉好、服务优的良医必将成为社会最稀缺的资源，他们可以获得几倍、十几倍乃是数十倍于社会平均工资的待遇。反之，则只能获得较低的待遇，甚至会失业。最终，医生的薪酬待遇乃至医疗服务的价格不管是上升还是下降，都是各要素参与市场竞争的结果，市场会给出医生与医疗服务应有的价值。