2022年2月25日，北京大学第三医院张煜医生发微博称“让我感到绝望的一天，我刚刚被医院开除了”，此微博一经发出即成为网络焦点，引起了广泛的议论。

　　张煜因“医疗揭黑”被大众熟知，是源于2021年4月其指控上海交大附属新华医院医生陆巍出于经济利益而不合理用药，导致患者生命周期缩短且花掉了多于常规治疗10倍的费用，直斥陆巍医生为“医生中的败类”、“拿人钱财，还害人性命”。

　　其后，张煜不断地通过微博进行合理诊疗的科普，并不时对同行提出“批评”，如，其表示“医生可能会夸大病情恐吓患者”等。

　　对于张煜个人而言，被开除的悲剧在其决定“揭黑”的那一刻起其实就注定了。张煜所揭开的种种黑幕，实际上是近十几年来医疗乱象的缩影，这是因为我们有一个“独此一家”的怪象，那就是医生收受药品回扣成为普遍现象，其真实收入的70%来自于地下。（背后原因是一项“奇葩”理论导致医生被“绑架”、药价虚高10倍以上所致，详见后文。）

　　这一现象持续十多年，已形成一个巨大的、完整的地下利益链，医生拿回扣因法不责众，其行为基本没有受到影响，普遍认为拿回扣是理所当然。药品回扣在各大医院大行其道，不拿回扣反为“异类”，而这些“异类”必然会遭受打压和排挤。张煜挑动了“敏感”的神经，其结局不言而喻。

　　当一种恶，成为一种群体性、普遍性恶的时候，这背后必然存在一个制度性的问题，如果我们不能找到问题的根源，这个灾难必会延续。

　　一、悲剧背后的根源究竟是什么？

　　事实上，造成公立医疗体系一系列灾难性问题的根源在于一个“奇葩”的医改理论，那就是“公益性”。

　　肇始于2009年的新医改，以“公益性”作为前置理念，与之相配套的政策贯穿始终并不断加强。在“公益性”理论之下，认为医疗不能市场化、不能逐利，出台了禁止市场化及逐利的一系列政策，以体现公立医院的公益性，包括：一方面，把医生定位为事业单位人员，按国家事业人员标准拿工资，吃大锅饭，限制自由执业，用事业编制捆住医生，用道德绑架医生；再方面，不允许医院卖药获利，继而实行医院药品销售零差率、集采确定医院的药品采购价、药品从出厂到医院“两票制”。

　　下面具体分析说明。

　　从对“医”的管制看：

　　一是把医生定位为事业单位人员，按事业单位人员标准拿工资，不能体现医生劳动价值。从全球范围看，医生是高技术、高风险、高报酬的特殊技术职业，其薪酬水平一般为社会平均工资的3-5倍。但在我国，由于医生不能自由执业，绝大部分医生作为公立医疗机构的事业人员，薪酬参照事业单位，这与医生的劳动价值极不匹配。目前，我国医务人员公开的待遇确实偏低，但实际收入高于国际水平，主要来自灰色收入，且不均衡、不合法，危害巨大。

　　二是给医生按上行政化“枷锁”，吃大锅饭，导致医生没有积极性，更养懒养庸。医生行政化的事业编制身份、吃大锅饭等导致“论资排辈”，行政编制致使医生收入与级别挂钩，而不与其贡献挂钩，无法体现其应有的劳动价值，致使医务人员：一来没有积极性，干好干坏一个样，反而养懒养庸，没有淘汰机制，大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高，不但技术水平差，服务态度也差，极易诱发严重医患冲突；二来必然“眼睛向上”，想发展只能将大量精力投入到如何讨好上级和领导。

　　三是道德绑架，把医生逼向社会舆论的绝境。长期以来，在有关舆论引导之下，很多人认为“公立医院社会公益性淡化”的根源就在于公立医院医务人员的逐利性，认为医务人员都应该是白衣天使，都应该有奉献精神，还都不应追逐个人利益。然而，事实上医生同样是需要吃喝拉撒、赚钱养家的普通人，给医生戴上上帝的高帽，只讲道德，不谈回报，这实际上反过来形成了对医生的道德绑架，让医生追求劳动回报、追求正当利益都会在社会舆论压力下显得难以启齿。历史经验证明，通过调动组织和社会舆论来高喊无私奉献，最后的结果就是用天堂之砖铺就通向地狱之路。

　　从对药品供应体系的管制看：

　　（1）零差率倒逼药企进行地下竞争，形成巨大腐败链

　　在“公益性”理论下，认为禁止以药补医，取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而，“零差率”实施的结果事与愿违，医院药品销售零差率倒逼药企进行地下竞争等一系列严重问题。原因在于，零差率与顺加15%在本质上完全一致，都为差价率管制（前者为0、后者为15），同样导致公开的价格竞争机制失灵，依然是中标价格更高、回扣空间更大的药销量更好。

        1：顺加15%下竞争模拟（单位：元）

　　2：零差率下竞争模拟（单位：元）

　　社会普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

　　（2）集采确定医院采购价，造成价格混乱，为虚高、虚低价格背书

　　2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由招采部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集采锁定了医院药品采购价格，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。

　　事实上，在集采定价与零差率的“两项政策”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，医患冲突频发，寻租腐败丛生。直接原因就是通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由招标部门确定（为价格背书），而不是由市场确定，做了不该做的事。

　　（3）“两票制”遏制了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”地下体系

　　2017年起全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。

　　“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有相关环节上移，所以“一夜之间”形成了费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。这实际上是企业为了生存，不得不继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。“两票制”的结果，一是巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈。

　　由上，通过“集采定价”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了对医院采购价的干预，这三项政策的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。

　　当前公立医疗体系种种灾难性问题的根源正是对于公立医院所实施的种种计划经济式的管制，倒逼形成了一个以攻关、回扣为竞争手段的畸形的医疗服务体系，在“公益性”这一错误理论下，将行政管制的恶果当做进一步加强行政管制的理由，用新的错误去纠正原来的错误，“公益性”、“加大投入”更成为借机寻租腐败的借口，越投入越浪费，越浪费越投入，形成恶性循环。

　　二、如何不让灾难延续？

　　造成举世罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题的根源在于上述“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”的思潮，它违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼隐性的“市场化”，在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系，地下就意味着成本高、腐败、黑暗（“零差率”禁止正当逐利就自然倒逼地下逐利，这是一个此消彼长的关系），让社会付出惨痛代价。

　　我们必须揭穿“公益性”这一美丽的谎言，回归常识，回归人性，构建市场化的医疗体系，才能走出迷途。办法有二：

　　一是，放开医生自由执业。只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能由“单位人”转变为“社会人”，成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，实现其收入“去灰色化”、“阳光化”。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。实际上，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。从而缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。

　　二是，取消不当管制，实行只管医保支付价。即取消药品“集采定价”、“零差率”、“两票制”，在此基础上，实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关的竞争。

　　我们需要更多的张煜站出来，然而，如若错误理论与不当管制不能得到有效纠正，张煜医生的悲剧必然会延续！