（文章原标题：医保基金可持续性压力增大 6地区可支付不足6月）

　　6地医保可支付不足6月，医保基金穿底风险堪忧。，人社部近日公布的2015年社保数据显示，城镇职工医保基金运行平稳，基金收入增长速度低于支出增长速度的趋势得到扭转，不过，仍有6个地区的统筹基金可支付月数不足6个月。不可否认的是，随着医疗服务需求的进一步释放和医疗费用支出的一路增长，医保基金将面临越来越大的可持续性压力。

　　记者从人社部得到的数据显示，2015年，城镇职工基本医疗保险基金收入9084亿元，比上一年增长13%。其中，统筹基金收入5686亿元，比上一年增长15.8%。2015年基金支出7532亿元，比上一年增长12.5%，其中统筹基金支出4654亿元，增长11.9%。基金支出增幅略低于收入增幅0.5个百分点。

　　这也扭转了三年来基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向。2012年，城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。2014年全年城镇职工基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%，收入增幅明显低于支出增幅。尽管年初以来关于医保基金“穿底”的担忧和退休职工医保是否缴费的争论热度不减，但从2015年数据看，医保基金当期运行平稳。

　　根据《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6至9个月平均支付水平。累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。关于这一指标，2015年统筹基金累计结存6568亿元，为当年支出4654亿元的1.4倍，也就是说，在收入为零的情况下，可以保障16.8个月的支出。

　　同时，各地结存状况存在明显差异。记者初步统计2015年各省份统筹基金结余情况发现，32个地区全部实现当期基金收大于支，但北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区统筹基金累计结余不足6个月支出，比2014年多出一个地区。其中，天津当年基金支出204亿元，累计结存仅18亿元；贵州支出97亿元，结存29亿元。

　　但不可否认的是，从长期来看，医疗费用持续增加是大概率事件，但医保基金收入却很难提高。究其原因，一方面年轻人口比例下降趋势和老龄化程度加深，导致医保基金缴纳者变少、制度抚养比降低，目前为“三个在职养一个退休”。另一方面，目前医保覆盖面已达95%以上，进一步扩面的空间已非常有限，且我国劳动者个人和企业的负担已然较重，“五险一金”已经超过工资总额的30%左右，提高缴费标准可能性极低。

　　社科院此前发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现缺口。

　　“如果这种态势继续发展下去，将会给整个医疗体系的建设带来很大风险。”有专家表示，随着基金支出压力的增大，改革医保支付方式尤为迫切。同时要在稳定职工医保待遇水平的同时，建立有效的机制，控制医疗费用不合理增长，杜绝医疗保障资源的浪费。

　　“要以收定支、收支平衡，要总额预算管理，多种付费方式结合起来。”中国医疗保险研究会会长王东进说：“如果说敞开了花，再多的钱都不够。病人和医生很容易形成利益共同体，因为他自己不花钱，按照经济学这是最没有效率的。只有自己花自己的钱，这个效率才会最高。”

　　事实上，本轮新医改把医疗费用控制和深化医保支付方式改革摆上了显要位置。据悉，目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并已纳入基本医保定点协议进行管理。超过70%的统筹地区按病种付费，35%的统筹地区按服务单元付费，而24%的统筹地区正进行按人头付费探索。

　　从基金自身层面看，中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵对记者表示，各地可通过一些政策措施化解基金“穿底”风险。“一个是通过调节基金。现在医保都是省级调节，可能有个别地区老龄化特别严重，但是通过省级的调节，就能够防范支付的风险。同时还有战略储备基金，如果真是老龄化严重，出现了基金支付的困难，我们还有战略储备基金，现在也有一万多个亿。”他表示，除此之外，各级财政、各级政府还应该加强预算调控，一旦出现缺口，可以预算来弥补相应的缺口。

　　过度医疗引发最大缺口

　　记者在湖南省岳阳市调查时发现，人口老龄化已经成为医保筹资增幅难以满足医疗费用快速增长需求的重要原因。

　　人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示，城镇职工基本医疗保险制度的职工退休比为2.90，比上年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点。全国有24个省份职工退休比均低于全国水平。

　　职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例。根据现有的医保政策，退休人员不缴费，而退休人员的人均医疗消费大大高于在职职工，职工退休比下降则意味着基金收入减少、支出增加。

　　岳阳市市本级的职工退休比为1.73，该数字远低于全国的平均水平，医保基金的支付压力越来越大。

　　岳阳市社保局的数据显示，2015年1到8月份，退休人员住院为2.26万次，占住院总人数的61.9%，占基金支付总额的69.6%。

　　该市人社局一位官员表示，老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。岳阳市的住院率高达24%，大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用，推高了医疗住院费用。个别定点医院采取挂床等不法手段骗取医保基金。

　　去年11月，卫计委、发改委、财政部，人社部、中医药局五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》）。该《意见》称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

　　另一方面，人社部医保司司长陈金甫上个月在清华大学的一次发言中表示，医保费用增长的趋势，很难在短时期内改变。由此判断3到5年乃至10年的时间范围内，中国的医疗保险支出将进入一个风险期。

　　公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。

　　卫计委的年度统计公布显示，2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元，其中：政府卫生支出10590.7亿元（占29.9%），社会卫生支出13042.9亿元（占36.9%），个人卫生支出11745.3亿元（占33.2%）。人均卫生总费用2586.5元，卫生总费用占GDP5.56%。

　　杨燕绥表示，2014年城镇职工医保统筹基金累计结余为5537亿元，看起来呈现逐年递增态势，实际上是假象。如果减去一次性趸交资金约2000亿元（包括财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等资金），剩余部分仅够支付5个多月，还达不到人社部规定的至少备付6个月的要求。

　　现行医保由三个系统组成。城镇居民基本医保与新农合，理论上正在整合成城乡居民基本医保。这是自愿参保的，有政府补贴。最核心的系统是城镇职工基本医保，强制参保，个人费率2%，进入个人账户；单位费率6%左右，大部分进入社会统筹。

　　近年来，职工医保和居民医保都出现支出增幅大于收入增幅的状况，2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点，居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点。如果这种状况一直持续下去，医保基金累计结余将被很快耗尽。

　　如何确认“待控制部分”

　　虽然《意见》表示，要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，但只要医疗费用继续增长，医保基金支出就降不下来。

　　清华大学医院管理研究院教授钱庆文称其为“锯箭法则”，也就是病人中箭受伤，外科先锯断，然后内科再治疗。体现在医保基金上，就是根据“总额预付”方式，即到年末医保基金用完之后，医院就不愿意再接受病人。

　　医疗保险基金的基本原则便是支付额不能超过征收额。总额预付就是为了保证医保基金收支平衡而产生的支付方式。

　　对于医保管理部门来说，行政化控费能起到立竿见影的效果，比如缩小政策支付范围、降低报销标准等等，这些手段一实行，当年的医保基金马上就会有结余。

　　然而，一旦医保基金结余的背后是个人付费比例的提高，不仅与医疗保障的初衷相悖，也会加重医患之间的矛盾。

　　社会保险实现全覆盖的目标之后，医疗费用支出比的理想状况应该是：社会保险支出占50%，主要用于补偿医务人员；财政支出占30%，主要用于公立医院建设；个人支出占到20%，主要用于购置药品和处置性费用。

　　但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病贵的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能实现医疗费用增长与经济社会发展水平相协调？

　　杨燕绥认为，控费并不是要降低医疗费用的支出。清华大学发布的《中国老龄社会医疗保障发展指数报告》，将人均医疗费用合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。报告提出，人均医疗费用增长率应为人均GDP增长率的1.16倍，高出的部分即为控费降费空间。

　　“一些中西部地区的三甲医院收费和北京看齐，它的人均医疗费用增长率就要比人均GDP增长率高10到20个点，当地的医保基金很难付得起这些钱。”杨燕绥建议，将人均医疗费用增长率纳入当地政府的考核，以抑制医疗费用的不合理增长。

　　相关：

　　2016年最新医疗保险报销范围

　　一、医疗保险药品

　　报销范围：

　　1.甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

　　2.乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

　　不予报销范围：

　　1.主要起营养滋补作用的药品；

　　2.部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；

　　3.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

　　4.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

　　5.血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；

　　6.社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

　　二.医疗保险诊疗报销范围

　　1.临床诊疗必须、安全有效、费用适宜；

　　2.由物价部门制定了收费标准；

　　3.由定点医疗机构为参保人员**的定点医疗服务范围内。

　　三.医疗保险设施

　　报销范围：住院床位费或门(急)诊留观床位费

　　不予支付范围：

　　1.就(转)诊交通费、急救车费；

　　2.空调费、电视费、电话费、**保温箱费、食品保温箱费；

　　3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

　　4.膳食费；

　　5.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

上文刊发于2016年09月19日