学习贯彻落实三中全会精神

　　谈中国医改如何取得实质性突破性进展

　　---民革党员、临汾政协委员王明元

【摘要】通过贯彻十八届三中全会精神，进一步深化医疗卫生体制改革，处理好政府和市场的关系，使市场在医疗资源配置中起决定性作用和更好的发挥政府的作用。市场决定医疗资源配置是进一步深化医改必须遵循的规律，着力解决医疗市场体系不完善、政府干预过多和监管不到位，是政府在深化医改中应该履行的责任。政府必须积极稳妥从广度和深度上推动市场化医改，大幅度减少政府对医疗资源的直接配置，推动医疗资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化、效率最优化。政府在深化医改过程中，主要是加强对医疗卫生事业发展战略、规则、政策、标准等制定和实施。加强和优化公共医疗卫生服务，保障公平竞争，加强市场监管，维护市场秩序，弥补市场缺失和失灵，推动医疗卫生事业可持续协调发展。最终打破了公立医院垄断，大力发展以非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充的社会办医体系，切实实行临床路径管理和单病种限价的政策，积极鼓励推广简便、灵验、价廉的中医适宜技术，使医疗卫生保健服务真正进入市场竞争状态。在竞争中使技术提高，在竞争中使服务态度改善，在竞争中使价格回归价值规律。同时实行“三保合一”，对有限的医保资金进行合理的整合，完善医疗救助体系，使人民群众真正享受到改革开放带来的成果，提高其幸福指数。真正解决人民群众看病难、看病贵这一民生首要难题。本人愿就此建议与参与制定医改顶层设计的专家学者以及政府官员进行辩论性讨论。使医改这一世界性难题首先在中国得到成功！（在1974年5月第27届世界卫生大会上，中国合作医疗为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”）。

　　中共十八届三中全会将坚持了二十多年的“市场在资源配置中起基础性作用”明确改变为“市场在资源配置中起决定性作用”，这是一次重大理论突破，习总书记对这一重大理论观点给予高度评价：“理论和实践都证明，市场配置资源是最有效率的形式。”“作出‘使市场在资源配置中起决定性作用’的定位，有利于在全党全社会树立关于政府和市场关系的正确观念，有利于转变经济发展方式，有利于转变政府职能，有利于抑制消极腐败现象。”这一观点是三中全会精神的精髓。那么，如何贯彻落实三中全会精神，用“使市场在资源配置中起决定性作用”这一重大理论突破性观点，指导进一步全面深化中国医改如何取得实质性突破性进展。本人作为参政的民革党员、临汾市政协委员认为：

　　一、必须客观认识中国医改存在的问题及其所产生的原因

　　1、2009年启动的新一轮医改，原计划政府三年投资8500个亿而实际投入了15000个亿，超出了6500个亿，2012年又投入了5000个亿，2013年投入也不会比2012年少。政府如此的巨大投入而是盲目地改建、扩建和新建医疗机构，包括盲目地配备设施、增加人员编制以及事业经费。许多乡镇卫生院盖了新楼房，买了新设备，人员工资由差额变成了全额财政。由于政府对其“包养”和“包办”，基层医务人员缺少工作积极性，推诿病人现象普遍存在，门可罗雀，政府配置的资源利用效率极低。许多城市包括县城公立医院在2009年新一轮医改启动时已属于相对过剩或绝对过剩，而各级政府打着改善民生的旗号，肆无忌惮地盲目地改建、扩建和新建医疗机构，包括盲目地配备设施、增加人员编制以及事业经费，严重挤占了社会资本配置医疗资源的应有空间，仅有的民营医院也没有享受到政府制定的各种优惠政策，使其难以充分发挥应有的作用，门庭冷落。使得百姓不论大小病大多盲目地涌向城市医院，造成人满为患。城市公立医院由于盲目地改建、扩建和新建，政府又不能够把所需资金和办公经费及时足额投入到位，导致其负债运行，造成了其过度检查、过度治疗，以药养医普遍存在。

　　2、新医改提出的落实临床路径管理和单病种限价的政策迟迟不能全面落实到位，究其原因主要是公立医院盲目地改建、扩建和新建，医院资金缺口较大，院长们不得不过度追求经济效益，层层分解到科室和医务人员头上，导致不能全身心的投入研究落实临床路径管理和单病种限价政策，而一味的追求经济效益，忽视了公立医院的公益性，造成了过度检查、过度治疗。

　　3、新一轮医改2009年启动时就把医务人员多点执业列入试点范围，迟迟不能出台可操作性的政策。究其原因是由于参与制定政策的专家学者和政府官员盲目的教条的机械的照搬国外的医务人员作为自由职业人的标准，要求医务人员脱离公立体制，变为自由职业人，这根本不符合中国的国情，人们“死都死在体制内”，医务人员也跟其他公职人员一样，大多不愿意也不敢贸然离开具有很多实惠的公立体制，所以造成医务人员多点执业的试点“叫好不叫座”，导致城市大腕医生每逢周末便“满天飞”，到处走穴行医。

　　4、新一轮医改仍然坚持了以往的“中西医并重”政策，由于市、县两级都设立了独立的中医院，但因其技术权威性与西医医院存在较大的距离，不能在医疗市场占有应有的份额，大多难以生存，为了生存不得不应用经济效益较好的西医去创收而淡化了中医，在基层简便灵验价廉的中医适宜技术也不能够充分得到使用，大多也是为了创收而使用西医技术。使中医发展远远落后于上世纪六、七十年代，中医出现了边缘化。本应中医和中西医结合在医疗过程中充分应用可以节省较大的医疗费用而变得弱化。

　　5、政府物价和招标部门没有按照市场规律制定药品和医疗器械的价格，造成了药品和医疗器械极度的虚高定价，进一步诱导了医院过度检查、过度治疗，无形中加重了群众医疗负担。

　　6、城镇职工医保、城镇居民医保和新农合管理分散并且不统一，加大了政府和医疗机构的管理成本，究其原因主要是部门利益使然。再则，医疗救助没有按照经济规律去救助，使得救助款有类似撒“胡椒面”的现象，造成有灾难性医疗的家庭因病返贫、因病致贫。尽管各级政府对医保的投资力度逐年加大，报销比例也在逐年提高，可大多数参保人员看病负担并未见明显减轻，甚至还出现看不起病，家属和患者不得不“刻假章救妻”、“抢银行救子命”、“自锯病腿保命”等奇闻和悲剧。

　　二、用“使市场在医疗资源配置中起决定性作用和更好的发挥政府的作用”理论观点指导中国医改如何取得实质性突破性进展

　　1、进一步深化医改必须大胆解放思想，实事求是，坚决果断地打破公立医院阻碍医疗资源合理配置的垄断地位，使市场在医疗资源配置中起决定性作用，政府履行其资源配置中的拾遗补缺。只要社会资本愿意投资的医疗卫生服务项目内容，政府就应该或者是必须及时让位于社会资本配置。改革开放三十年来，民间积累了大量的资本，社会资本投资医疗卫生事业的积极性一直处于高涨状态，但由于政府不按照市场规律合理配置医疗卫生资源而使公立医院处于不应该有的垄断地位，浪费了大量的纳税人的钱即公共财政，并且还严重挤占了本应由民营资本配置医疗资源的空间。十八届三中全会后，民营资本配置医疗资源的激情进一步高涨，建议政府抓住这一有利的时机，千万不能再错过！“使市场在资源配置中起决定性作用”将非急危重症和非疑难杂症等风险较小的非基本医疗卫生服务让位于社会资本配置。这样做必然使现有庞大的公立医疗机构大幅度精简整合。因此建议政府把医疗卫生系统的人力、物力、财力资源，配置到社会资本不愿意投资的基本医疗卫生服务体系，给予全额财政支持；根据《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》国办发〔2013〕96号,也可以通过向市场购买服务的方式来为群众购买基本公共卫生服务和基本医疗服务；对疑难杂症和急危重症医疗服务，原则上由政府投资也由政府全额财政支持。如果社会资本也愿意积极投资疑难杂症和急危重症医疗服务的，政府也不应限制。如果真正能按照上述建议将医疗卫生资源配置到位，预计政府在中央、省（直辖市、自治区）、市、县、乡镇（街道）只需举办一所融西医、中医、急救、卫生、保健、疾控、卫生监督、科研、教学、健康教育、计划生育指导服务为一体的享受全额财政支持的机构。同时政府在每个行政村（居委会）每一千名群众配备一名享受全额财政支持的医务人员，提供基本公共卫生和基本医疗服务，也可以通过向市场购买服务的方式来落实。这样做可以将李克强总理承诺的在新一届政府执政期间财政供养人员只减不增的要求变为现实。可惜2014年1月9日国家卫计委出台的《关于加快发展社会办医的若干意见》国卫体改发〔2013〕54号,明显存在计划经济的思维影子，对十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”理论观点体现的不明显。比国发【2013】40号文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中强调的“发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率”的基础上有所退步。建议中央全面深化改革领导小组对国家卫计委督导学习贯彻落实十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”新的理论与政策，切实有效推动中国的医疗卫生体制改革取得实质性突破性进展。说一句实在话，进一步深化医改的阻力主要来自卫生行政部门和处于行业垄断地位的公立医院，特别是公立大医院（城市公立大医院和科研机构包括部队的大医院都必须大幅度精简整合）。应该用不换思想就换人的办法来解决，必须把改革真正看做是一场革命，否则难以成功！

　　2、进一步深化医改政府必须履行好引导、指导、监督以及维护市场公平竞争秩序。建议政府责成享受全额财政支持的公立医疗机构，客观而合理的研究制定临床路径管理和单病种限价的标准（包括人力资源、设备投资折旧、房产投资折旧均计入成本价格之中）。政府据此引导社会资本举办的非营利性医疗卫生机构为主体，并要求其严格按照政府制定的临床路径管理和单病种限价的标准，在市场竞争中，提供公平合理的医疗卫生服务。行政部门也据此作为抓手对民办非营利性机构进行管理与监督，维持市场的公平竞争秩序。随着时间的推移，估计在三到五年之内医疗市场基本进入良性循环，在竞争中使技术水平提高，临床路径管理进一步完善，服务态度改进，医疗服务价格回归价值规律。这样做可使公立医疗机构制定临床路径管理和医疗服务价格的标准逐步弱化，使医疗市场真正进入规范化的竞争状态，政府配置的医疗资源还可进一步减少，真正达到台湾地区30年前医疗资源70%由政府配置而变成如今的70%医疗卫生机构由社会资本配置，被国际上称为黄金配置模式。另外，针对社会不同层次的高端人群对医疗卫生特需服务的要求，政府应当积极鼓励和引导社会资本配置资源。允许其价格放开、市场竞争、优胜劣汰，但要照章纳税。同时对政府举办的医疗卫生机构包括部队医院在内，不允许设立特需服务病房。实际上大多数公立医院、部队医院、武警医院都设有大量的特需病房，严重影响了公共医疗资源全体公民均等享受的权利，必须予以坚决取销。为防止政府官员在医疗保健服务的过程中助长特权与滋生腐败，在医疗资源配置中就有明确的制度性安排。

　　3、把医务人员多点执业的政策必须落实到位，同时把执业医师准入的门槛降低到合理状态，最大限度的挖掘医务人员的巨大潜能，最大限度的调动医务人员的积极性，最大限度的扩充医疗人才队伍。允许医务人员多点执业也是十八届三中全会对医疗资源合理配置方面的又一项重大决策。医务人员多点执业是医疗资源配置中的又一个主要因素，民营医院发展障碍的主要瓶颈是人才严重匮乏，“一老一少”是民营医院医务人员组成的特点，存在严重的医疗安全隐患，也是目前民营医院不能占有应有的医疗市场份额的主要原因。如果真正能够使医务人员多点执业的政策落实到位和降低执业医师准入门槛，那么民营医院就会如虎添翼，能使民办非营利性医疗服务能力大幅度提高，以满足到2020年我国健康服务业井喷式出现的8万亿元的需求。医务人员多点执业从2009年新一轮医改开始就被列入试点范围，但近五年来迟迟不能够取得可操作性的政策出台，令人遗憾！究其原因主要是参与制定政策的专家学者和政府官员盲目的教条的机械的照搬国外的标准要求，使医务人员脱离公立体制，变为自由职业人。这样的方案设计没有从中国国情的实际出发，人们“死都死在体制内”，医务人员也跟其他公职人员一样，大多数不敢冒然离开具有很多实惠的公立体制，所以造成了医务人员多点执业的试点政策“叫好不叫座”，导致大城市的大腕医生每逢周末便“满天飞”，到各地去走穴行医，与其这样不如彻底放开。由此建议政府将医务人员多点执业政策的具体操作办法，恢复到1996年《执业医师法》实行前的状态--只要医务人员能够尽职尽责的完成好八小时之内的本职工作，就允许其利用业余时间，在体力和精力允许的条件下，不受任何限制为群众提供医疗服务，最大限度的挖掘医务人员的巨大潜能，最大限度的调动医务人员的积极性。另外，同时建议将医务人员的准入门槛降低，也恢复到1996年《执业医师法》实行前的状态，使更多能够提供医疗服务的人员及时进入医务人员队伍。确切讲在上世纪六、七十年代，毛泽东主席提倡培养的“赤脚医生”都能够承担起基层的基本医疗公共卫生服务职责，我就不信现在经过医学院校培养正规三到五年的学生还不如当年的“赤脚医生”吗？！我们千万不能盲目的教条的机械的照搬国外的执业医师法的标准，要客观而合理的制定适合我们国情的医务人员准入标准，最大限度的扩充我们医疗卫生服务的人才队伍，以应对医疗卫生保健服务需求井喷式出现的客观实际。再据了解，由于医疗执业环境的不佳或恶劣，已经使得很多医生后代不愿意学医、高材生不愿意报考医学院校、已经学医的人才或正在从医的人才也不愿意再搞医，跳槽搞药品销售、继续搞医的人才怕引起医疗纠纷也不敢再探索医疗技术而都在教条的执行临床指南。教学查房、病例讨论特别是死亡病例讨论大多也怕引起医疗纠纷而不敢说实话，实际上是流于形式，医学事业发展的活力受到极大的挫伤。希望能够引起执政党和政府高度重视此严重影响医疗卫生事业健康发展现象，采取强有力的措施予以纠正。 

　　4、建议政府物价部门客观而合理的制定药品和器械的价格，彻底挤掉虚高定价的成份，同时坚决而果断地取消有进一步加大药品和器械虚高定价的招标机构。建议政府物价部门根据知识产权、原材料成本、工艺流程、设备投资折旧、房产投资折旧而制定出合理的出厂价格，在产品包装上明码标价，同时在互联网上公布价格信息，使全社会最大限度的都能知道药品和器械的真实价格，实际上，药品和器械在招标过程中越招越贵。通过前面提出的临床路径管理和单病种限价，使医疗机构在公开公平的市场竞争中选购药品和器械，优胜劣汰，使价格回归价值规律。另外，本人认为通过药品零差价的改革以解决以药养医问题根本没有实际意义，属于徒劳！    

　　5、在进一步深化医改的过程中，政府必须积极推广简便、灵验、价廉的适宜中医技术。建议政府鼓励所有的医疗机构、所有的医务人员循序渐进的学习和应用简便、灵验、价廉的适宜中医技术。对取得优秀成绩者给予及时奖励。使得中医和中西医结合技术在医疗卫生、保健养生等服务领域贯穿于始终。而不是现在的大多疾病治疗到晚期，没有更好的办法时才想起求助于中医这种被动的局面。真正使中医和中西医结合这一有望引领世界医学潮流的新模式首先在我们中国建立，继而推向全人类，完成时代赋予我们中华民族的伟大历史使命。说一句实在话，改革开放数十年来中医和中西医结合水平发展远不如上世纪50、60、70年代发展速度和水平，政府应当深刻反思。

　　6、在进一步深化医改的过程中，尽快将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三保合一”，归新成立的卫计委管理。制定全体国民统一的医保管理标准，使医疗报销程序简捷明了，降低医保管理成本，提高工作效率。另外，对于医疗救助政策，建议政府将其改变为类似助学贷款的方式，只要能够按照临床路径管理和单病种限价的政策要求，在治疗过程中的费用，如果患者家庭经济条件难以承担时，建议用原来的医疗救助款作为贷款的利息，为其担保贷款并贴息。此项工作由民政部门严格审查，落实贷款事宜，保障其完成正常治疗所需的资金。待其家庭经济条件能够偿还贷款本金时及时偿还，如果当代偿还不了时可以依次推后给下一代偿还，这样做在我国的公民中就不会再有一位由于经济困难而终止治疗。从而最大限度的使群众享受到改革开放成果带来的实惠，实实在在提高群众的幸福指数。说一句实在话，“三保合一”归新成立的卫计委统一管理，把看病难看病贵的责任落实到卫生行政部门一家头上比落实到人社部门一家头上容易管理到位。因为人社部门对医疗、预防、保健、计免、健康教育、疾病控制等工作的内在规律知道比较少，难以控制费用。三保合一，归卫生行政部门管理也符合国际惯例。至于有些专家怕卫生行政部门与医院合起来套医保资金，难道归人事部门管理就不会出现同样的问题吗？这是一个体制性问题，关键看审计部门和监察部门工作力度如何而已。另外，有些专家提出的医保总额支付的建议，本人认为在我国不易操作；有些专家提出的搞商业性的医疗保险，本人也认为意义不大。