今年两会期间，全国政协常委、前卫生部副部长黄洁夫在2014年两会期间接受媒体专访时表示：新一轮医改以破除“以药养医”为突破口，却得到了一些与改革初衷不符合的结果，“参加调研的委员们都对医改的方向感到迷茫。”

　　在实施新医改之前，卫生界的不少官员和学者反复强调：医患关系恶化的根本原因在于“政府投入不足”，以至于公立医疗机构不得不靠“以药养医”机制而运转。这种机制让公立医疗机构丧失了“公益性”，助推了药价虚高，导致了药品滥用，腐蚀了医务人员，败坏了医德医风，绷紧了医患关系……

　　为了破除“以药养医”机制，让公立医疗机构回归公益性，四年新医改主要做了两件事：一是加大政府投入。据财政部副部长、国务院医改办副主任王保安介绍，四年以来（2009-2013），国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，如果是同口径的对比，中国目前的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例高于希腊、瑞士等部分发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非等金砖国家。二是取消顺价加价15%这一“以药养医”政策，代之以药品“零差率”政策。

　　遗憾的是，海量资金的投入带来的结果是事与愿违：

　　2010年5月16日，央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件，医生收受的回扣为80元，占中标价的43.2%；

　　2011年11月13日，央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件，医生收受的药品回扣为4元/支，占中标价的40%；

　　2013年7月23日，央视曝光了福建漳州医疗腐败案，全市73家公立医院100%涉案，药价50%是用于公关。

　　与药价虚高、回扣泛滥相伴的新闻是暴力伤医、杀医事件愈演愈烈。

　　医改的结果与初衷相背离的原因在于我们误读了“以药养医”

　　实际上，“以药养医”分为两种，合法的“以药养医”（即“明养”）与非法的“以药养医”（“暗养”）。

　　“明养”指的是医院公开赚取的药品购销差价。这个差价收入最终会被用于医院发展和改善医务人员待遇，但是并不会刺激“大处方、滥用药”等侵害患者经济利益和健康权益的行为，因为差价收入是由医院考核后再统一公开分配的，任何一个院长都不敢制定出一个医生收入与药品处方量挂钩的考核制度。在个人收入与所开药品品种、品牌、数量不直接挂钩的情况下，没有哪个医生有动力去干“大处方、滥用药”这种“害人不利己”的事情。

　　“暗养”指的是药商私下给医生的回扣。药品回扣是由药商的医药代表私下直接提供给医生的，医药代表的任务就是为医生提供“点对点”的服务，供其所需，投其所好，刺激医生多开自己的药。央视曝光的几个案例中，医药代表给医生的回扣都占到药品中标价的40%以上。在个人收入与所开药品的种类、品牌、数量挂钩的情况下，医生已经被医药代表所绑架，成为药商最为得力的“销售员”，其处方行为严重扭曲，大处方、滥用药等行为必然会愈演愈烈。

　　非法的“以药养医”（“暗养”）根源于政府的三项不当管制政策

　　非法的“暗养”，也就是药商直接给医生的药品回扣，根源于政府以“维护公益性”为名而推行的不当管制，主要包括三项政策：

　　1、药品集中招标采购政策。公立医疗机构不得自主确定药品采购价，其药品采购价由卫生行政部门主导的药品集中招标采购确定，中标价就是医疗机构的采购价。

　　2、禁止“二次议价”政策。公立医疗机构必须严格按照中标价采购药品，不能通过任何形式的“二次议价”来降低药品的实际采购价格。

　　3、购销差价率管制政策。各公立医疗机构以中标价为基础，根据政府确定的差价率确定药品零售价。当购销差价率为15%时，即顺价加价15%，医疗机构的药品零售价就只能在中标价的基础上加价15%；当购销差价率为0时，即零差率，医疗机构就不能加价，直接以中标价为零售价。

　　根据这三项政策，我们发现如下几个奇怪的现象：

　　第一，政府部门主导的药品招标只确定价格，不采购药品，“只招不采”，即有权确定药品采购价格的政府机构并不采购药品。

　　第二，负责药品采购、支付货款的医疗机构无权确定药品的采购价格，连“二次议价”都不允许。

　　第三，在顺价加价15%的情况下，医疗机构采购药品价格越高、获利越多，不但有明的，而且暗的更多；在零差率的情况下，医疗机构还是采购药品价格越高，获利越多，虽然没有明的，但暗的不会少。

　　第四，医疗机构会对医生收受药品回扣睁一只眼闭一只眼，以免“肥水流入外人田”。

　　第五，无论药价有多虚高，回扣空间有多大，医疗机构只用一句话就可以把责任推卸的一干二净——“价格是政府招标确定的”。

　　笔者之所以将这三项政策定性为“不当管制”，最主要的原因不是相关政府部门以“维护公益性”为名、行“扩大部门权益”之实，自身腐败严重，而是这三项政策对于“药品回扣”这种非法竞争形成一个直接且持续的倒逼机制。

　　毋庸置疑，在市场经济的大环境下，竞争无处不在、无时不有，而且价格竞争是最核心的竞争方式。只要实行市场经济体制，就必然产生价格竞争，而且需要价格竞争。

　　可是，在三项政策的管制之下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时，却不能开展公开的价格竞争，不得不开展“回扣”的竞争，彼此比拼的不是“公开向医院让利的多少”，而是“暗中给医生回扣的高低”，否则就要退出公立医疗机构的药品市场。而为了给医生提供更多的回扣，药企首先要通过公关政府部门获得高定价。总而言之，在三项政策的倒逼之下，药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的非法竞争。

　　随着非法回扣的“竞争性上涨”，药价虚高愈演愈烈，医生收受回扣泛滥成灾。在回扣的直接刺激下，医生的用药行为严重扭曲，抗生素滥用、中药注射剂滥用成为世界之最，这不但让患者的药费越来越高，而且让不少患者丢掉了命，医患关系随之日益恶化。

　　破解非法的“以药养医”（“暗养”）的最简单、最有效的办法是以“明养”遏制“暗养”，即放开合法的“以药养医”（“明养“）

　　只要取消三项不当管制，合法的“以药养医”（“明养“）与非法的“以药养医”（“暗养”）之间的关系将由“相得益彰”变为“势不两立”，以上问题将迎刃而解。具体措施如下：

　　1、取消政府主导的药品集中招标采购政策，政府只管药品最高零售价。

　　2、取消药品差价率管制政策，允许医院获取公开的药品购销差价收入，鼓励医院降低药品采购价，让药企可以开展公开合法的价格竞争。

　　3、政府合理确定最高零售价并根据市场竞争获取的真实价格信息进行动态调整。

　　这样做的好处很多：

　　第一，药品生产经营企业无需进行“高定价、大回扣”的竞争，回归正常的“价格、质量、服务和品牌”的竞争；

　　第二，允许医院公开获取药品差价收入，医院就有动力以底价采购药品。

　　第三，医院对医生收受回扣的态度将由“视而不见”变为“露头就打”。

　　第四，底价采购就没有医生回扣的空间，没有回扣对医生的直接刺激，医生就不会大处方、滥用药。

　　第五，医院将部分“以药养医”收入公开的分配给医生，医生的收入阳光化，将过上体面而有尊严的生活。

　　第六，通过发挥市场的价格发现功能和价格形成功能,政府可以轻松的获取真实的价格信息,有利于实现政府确定和调整药品最高零售价的科学性、公正性和透明度。

　　由此可见，以上不需要增加政府一分钱的投入，却能带来巨大的“改革红利”，患者、医院、医生、企业都会从中获利，利益受损的只是那些靠权力寻租的官员以及靠贿赂医生发财的医药代表。

　　如此“惠而不费”的改革，为何迟迟没有人去做、去推行呢？

　　笔者以为，最主要的原因在于我们的医改深陷观念之争，就像改革开放初期深陷姓“资”姓“社”之争一样，我们的医改被是否是“以药养医”、是否是“公益性”等观念之争捆住了手脚，迈不开步子，习惯于用行政手段解决市场里的事情，企图用政府的“有形之手”管住5000多家药厂、数万个药品的价格和数百万医生的处方行为，其结果必然违背初衷！

　　在“以药养医”被误读、被过度妖魔化的情况下，如果我们纠缠于“以药养医”是好还是坏的争论之中，不但争不出结果，而且会束缚实践的手脚。为此，我们需要借鉴伟人邓小平“不搞争论，拿事实说话”、“不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫”的思想，不纠缠于抽象的理论争论，任何改革措施，不应问是否是“以药养医”，只要有利于老百姓、有利于医生的收入阳光化、有利于药企开展正常的价格、服务和品牌的良性竞争，就大胆的试、大胆的闯，用实践来说话，以医改之路将不再迷茫。